Referenser till SFS 1975:1410opengov.sehttp://www.opengov.se/http://www.opengov.se/govtrack/sfs/feed/1975:1410/http://www.opengov.se/govtrack/dir/2011:82/2011-09-22T12:00:00+01:002011-09-22T12:00:00+01:002011:82 Tilläggsdirektiv till utredningen om vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (S 2011:07)Socialdepartementet<p></p>
<p>Beslut vid regeringssammanträde den 22 september 2011</p>
<p>Utvidgning av uppdraget</p>
<p>Regeringen beslutade den 16 juni 2011 kommittédirektiv om utredningen om vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55).</p>
<p>Utredaren ska enligt direktiv redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 1 september 2012 i de delar som gäller maskinell dosdispensering och ett antal övriga frågor och senast den 1 april 2013 i den del som avser handel med läkemedel för djur. Regeringen utvidgar nu utredarens uppdrag.</p>
<p>Utredaren ges ett tilläggsuppdrag att göra en översyn av prissättningen av originalläkemedel utan generisk konkurrens och vissa övriga frågor. I utredarens uppdrag ingår inte att se över prissättningen av det generiska sortimentet eller föreskrifterna om utbytet av läkemedel i lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. Utredaren ska lämna förslag till en långsiktigt hållbar prismodell för originalläkemedel utan generisk konkurrens som kan möta de växande utmaningarna på läkemedelsområdet.</p>
<p>Utredaren ska vidare bl.a.</p>
<p>- se över hanteringen och prissättningen av licensläkemedel, extemporeläkemedel och smittskyddsläkemedel,</p>
<p>- se över behovet av att definiera vilka läkemedel som kan ingå i läkemedelsförmånerna,</p>
<p>- överväga om miljöaspekter bör beaktas vid subventionsbeslut,</p>
<p>- komma med förslag på hur en obligatorisk läkemedelsförsäkring ska utformas inom förmånerna samt</p>
<p>- se över leverans- och tillhandahållandeskyldigheten när det gäller förordnade läkemedel och varor.</p>
<p>Uppdraget ska redovisas senast den 1 september 2012.</p>
<p>Bakgrunden till uppdraget</p>
<p>Läkemedel är en del av många människors vardag och tillgången till effektiva läkemedel är en förutsättning för att kunna bedriva modern hälso- och sjukvård och för att hälso- och sjukvårdslagens <a href="https://lagen.nu/1982:763">(1982:763)</a> krav på god vård på lika villkor ska kunna upprätthållas.</p>
<p>Snabb medicinsk utveckling har kontinuerligt ökat nyttan av läkemedel för patienten och sjukvården. Samhällets möjligheter att finansiera läkemedel är dock inte obegränsade, vilket understryker vikten av tydliga prioriteringar och av att åstadkomma största möjliga kostnadseffektivitet.</p>
<p>Det råder fri prissättning på läkemedel i Sverige. Om ett läkemedelsbolag vill att deras läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna och därmed subventioneras av samhället, måste bolaget ansöka om detta hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Om TLV beslutar att läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånerna fastställer TLV samtidigt inköps- och försäljningspris för läkemedlet. TLV hette tidigare Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) och inrättades 2002.</p>
<p>Lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. styr prissättning och subvention av läkemedel. Grunderna för när ett receptbelagt läkemedel ska ingå i förmånen anges i 15 § lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. Ett receptbelagt läkemedel ska enligt denna bestämmelse omfattas av läkemedelsförmånerna och inköps- och försäljningspris ska fastställas, under förutsättning att</p>
<p>1. kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen, framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och</p>
<p>2. det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga.</p>
<p>Enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (behovs- och solidaritetsprincipen). De beslutskriterier som finns i lagstiftningen om läkemedelsförmånerna har sitt ursprung i de prioriteringsriktlinjer som lades fast 1997 (se prop. 1997/98 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.).</p>
<p>I förarbetena till den senare lagstiftningen (prop. 2001/02:63) anges att mer detaljerad praxis för när ett läkemedel ska subventioneras får utvecklas efter hand.</p>
<p>TLV fattar således beslut med utgångspunkt från lagen om läkemedelsförmåner samt hälso- och sjukvårdens övergripande mål om en god hälsa och en vård på lika villkor.</p>
<p>Myndigheten tar hänsyn till tre grundläggande principer:</p>
<p>- kostnadseffektivitetsprincipen,</p>
<p>- behovs- och solidaritetsprincipen, och</p>
<p>- människovärdesprincipen.</p>
<p>Kostnaderna för användningen av läkemedlet ska framstå som rimliga utifrån medicinska, humanitära och samhällsekonomiska perspektiv och det ska inte finnas andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar kan bedömas som väsentligt mer ändamålsenliga.</p>
<p>I samband med omregleringen av apoteksmarknaden den 1 juli 2009 fick TLV i uppdrag av regeringen att vidta förberedande åtgärder för att säkra en väl fungerande apoteksmarknad. TLV redovisade den sista delen av uppdraget den 13 april 2010 (S2008/10720/HS). I sin slutrapport identifierade TLV bl.a. utvecklingsmöjligheter för prissättning av originalläkemedel utan generisk konkurrens. Det första godkända läkemedel som innehåller en viss aktiv substans kallas originalläkemedel. När patenttiden gått ut kan kopior tillverkas, så kallade generiska läkemedel. Det generiska läkemedlet innehåller samma aktiva substans i samma mängd som originalläkemedlet men säljs under annat namn.</p>
<p>Att forska fram nya originalläkemedel innebär kostsamma forskningsinsatser. Investeringarna är också riskfyllda eftersom man inte vet om produkterna når marknaden. Som incitament för läkemedelsbolagen att forska fram nya läkemedel kan läkemedel patentskyddas i syfte att säkra läkemedelsföretagens inkomster för att kunna täcka kostnader för framforskning och utveckling av läkemedel, samt andra utgifter. En tillverkare av generiska läkemedel har inga kostnader för forskning och utveckling utan bara för tillverkning.</p>
<p>En av de åtgärder TLV redovisade var en utvecklad värdebaserad prissättning genom bl.a. effektivare omprövning av subventionsbesluten för de läkemedel som redan ingår i läkemedelsförmånerna. Ytterligare en åtgärd var ökad följsamhet till TLV:s subventionsbegränsningar för vissa läkemedel vid förskrivning. Åtgärderna uppskattades leda till besparingar om ca 0,9 miljarder kronor över en treårsperiod.</p>
<p>Enligt TLV:s rapport kan även åtgärder som kompletterar den värdebaserade prissättningen, t.ex. internationell referensprissättning som pristak för läkemedel leda till besparingar på mellan 0,5-2 miljarder kronor per år vid full effekt.</p>
<p>Sedan rapporten presenterades har TLV fortsatt sitt arbete med att vidareutveckla den värdebaserade prissättningen, bland annat genom ett effektivare arbete med omprövning av delar av läkemedelssortimentet. Detta i kombination med patentutgångar och ett effektivare läkemedelsarbete i landstingen har lett till att kostnaderna för läkemedelsförmånerna inte ökade under 2010. De totala läkemedelskostnaderna för samhället ökade dock under 2010 vilket framför allt drevs av ökade kostnader för rekvisitionsläkemedel (läkemedel som beställs från sjukhusapotek till avdelningar och mottagningar).</p>
<p>Regeringen presenterade i juni 2010 Nationell läkemedelsstrategi - en förstudie. I förstudien konstateras att de framtida ökade möjligheterna till individanpassad läkemedelsbehandling är viktiga medicinska framsteg men också kostsamma ur ett läkemedelsperspektiv. Möjligheterna att bota och lindra sjukdomar för vilka det tidigare inte fanns något läkemedel ökar hela tiden. Detta är till ökad nytta för patient och samhälle men driver också på läkemedelskostnaderna.</p>
<p>I läkemedelsstrategin som beslutades av regeringen den 25 augusti 2011 konstaterades att framtida utmaningar med bland annat en åldrande befolkning kommer att kräva en fortsatt utveckling när det gäller kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Det är viktigt att skapa så mycket hälsa hos befolkningen som möjligt med de resurser som avsätts för läkemedel.</p>
<p>Parallellt med TLV:s arbete har utvecklingen av den nationella läkemedelsstrategin föranlett en fördjupad diskussion om hur väl dagens prissättnings- och prioriteringsmodell är anpassad för att de möta växande utmaningar på läkemedelsområdet.</p>
<p>Därutöver finns det även andra frågor som behöver utvecklas närmare. Nedan redovisas i korthet nuvarande reglering, problemställningar och uppdraget för respektive område.</p>
<h2 id="uppdrag">Uppdraget</h2>
<p>Vid redovisning av uppdraget ska utredaren lämna nödvändiga författningsförslag. Förslag och bedömningar ska även motiveras utifrån EU-rättsliga aspekter och det ska anges om förslagen behöver anmälas till EU-kommissionen. Utredaren ska även i sina förslag väga in eventuella förändringar av det s.k. transparensdirektivet (se EU-rättsliga aspekter).</p>
<p>Uppdraget består av två delar:</p>
<p>- uppdrag att föreslå en långsiktigt hållbar modell för prissättning av originalläkemedel utan generisk konkurrens som kan möta de växande utmaningarna på läkemedelsområdet, och</p>
<p>- uppdrag att utreda prissättning av vissa grupper av läkemedel, miljöfrågor och försäkringsskydd samt leverans- och tillhandahållandeskyldighet.</p>
<p>I utredarens uppdrag ingår inte att se över prissättningen av det generiska sortimentet eller föreskrifterna om utbyte av läkemedel i lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m.</p>
<p>EU-rättsliga aspekter</p>
<p>Läkemedelsområdet är, bortsett från detaljhandeln i stor utsträckning ett harmoniserat område inom EU, se Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel (EGT L 311, 28.11.2001, s. 67, Celex 32001L0083) och Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/82/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel (EGT L 311, 28.11.2001 s. 1, Celex 32001L0082). Där finns bl.a. bestämmelser om krav på partihandlare vid leverans av läkemedel (se t.ex. artikel 81 i direktiv 2001/83/EG).</p>
<p>Medlemsstaterna är dock i princip fria att införa olika typer av prisregleringsmodeller för läkemedel. Den enda specifika sekundärrätt som finns på området prissättning av läkemedel är rådets direktiv 89/105/EEG av den 21 december 1988 om insyn i de åtgärder som reglerar prissättningen på humanläkemedel och deras inordnande i de nationella sjukförsäkringssystemen (EGT L040, 11.2.1989, s. 8, Celex 31989L0105), fortsättningsvis benämnt transparensdirektivet. Direktivet reglerar prissättningen på humanläkemedel och dess inordnande i de nationella sjukförsäkringssystemen. Direktivet är genomfört i svensk rätt genom förordningen <a href="https://lagen.nu/2002:687">(2002:687)</a> om läkemedelsförmåner m.m. Direktivet reglerar dock inte vad som ska ingå i de nationella förmånssystemen utan endast de förfaranden som medlemsstaterna använder vid prissättningen. Nuvarande transparensdirektiv är för närvarande föremål för översyn. Kommissionen avser att presentera ett förslag till reviderat direktiv i december 2011.</p>
<p>Även andra direktiv av mer horisontell karaktär måste beaktas vid en översyn av prissättningsmodellen. Häribland kan nämnas det s.k. produktansvarsdirektivet (rådets direktiv 85/374/EEG av den 25 juli 1985 om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om skadeståndsansvar för produkter med säkerhetsbrister, EGT L</p>
<p>L 210 , 7.8.1985 s. 29, Celex 31985L0374). Detta direktiv reglerar skadeståndsansvar för produkter som orsakat skada på person eller egendom.</p>
<p>Andra direktiv av horisontell karaktär är det s.k. tjänstedirektivet (Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden, EUT L 376, 27.12.2006, s. 36, Celex 32006L0123). Tjänstedirektivet är genomfört i Sverige genom en kombination av en horisontell lag med förordning (lagen <a href="https://lagen.nu/2009:1079">(2009:1079)</a> om tjänster på den inre marknaden och förordningen <a href="https://lagen.nu/2009:1078">(2009:1078)</a> om tjänster på den inre marknaden), förändringar i sektorslagstiftning samt inrättande av obligatoriska administrativa och tekniska arrangemang. Syftet med direktivet är att fastställa de allmänna bestämmelser som ska underlätta utövandet av etableringsfriheten för tjänsteleverantörer och den fria rörligheten för tjänster, samtidigt som tjänsternas höga kvalitetsnivå bibehålls. Direktivet innehåller bl.a. bestämmelser om vilka krav medlemsstaterna får ställa på försäkringar. Att märka är emellertid att artikel 1.6 i direktivet anger att tjänstedirektivet inte påverkar medlemsstaternas lagstiftning om social trygghet.</p>
<p>Enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 98/34/EG av den 22 juni 1998 om ett informationsförfarande beträffande tekniska standarder och föreskrifter (EGT L 204, 21.7.1998 s. 37, Celex 31998L0034), är medlemsstaterna även skyldiga att anmäla förslag till tekniska föreskrifter till kommissionen. Enligt artikel 1.11 omfattas emellertid inte tekniska specifikationer eller andra krav, eller föreskrifter för tjänster, som hänger samman med de nationella socialförsäkringssystemen.</p>
<p>Utöver relevant sekundärrätt är medlemsstaterna naturligtvis även skyldiga att beakta fördragets allmänna regler om bl.a. de fyra friheterna.</p>
<p>Uppdrag att föreslå en långsiktigt hållbar modell för prissättning av originalläkemedel utan generisk</p>
<p>konkurrens</p>
<p>Syftet med detta uppdrag är att värdera olika utvecklingsmöjligheter för prissättning av originalläkemedel utan generisk konkurrens inom läkemedelsförmånerna och föreslå en långsiktigt hållbar modell för denna grupp av läkemedel. Den föreslagna modellen ska kunna möta de växande utmaningarna på läkemedelsområdet och ska också kunna korrigera höga priser för vissa grupper av originalläkemedel utan generisk konkurrens. En utgångspunkt för en framtida prismodell är att den ska skapa förutsättningar för en god kostnadskontroll och att läkemedelspriserna i Sverige ska ligga under eller i nivå med priserna i andra jämförbara länder t.ex. Norge, Storbritannien och Danmark. En framtida prismodell ska också säkerställa en god tillgång till effektiva läkemedel som skapar förutsättningar för att bedriva en modern hälso- och sjukvård och leva upp till hälso- och sjukvårdslagens 2 § om målen för hälso- och sjukvården. Detta förutsätter att den forskande läkemedelsindustrin även fortsättningsvis kan ha goda förutsättningar att forska fram och utveckla nya läkemedel.</p>
<p>Prissättning av läkemedel för djur är inte föremål för översyn inom ramen för tilläggsdirektiv.</p>
<p>Framtida utmaningar i prissättningen av läkemedel</p>
<p>Den medicinska utvecklingen innebär allt bättre utrednings- och behandlingsmöjligheter för allt fler individer i allt högre åldrar. Samtidigt står det klart att det saknas ekonomiska förutsättningar för att ge befolkningen all den sjukvård som i dag är möjlig. Till följd av de begränsade resurserna behöver samhället prioritera vilka behandlingsmetoder och läkemedel som ska subventioneras. En av de stora utmaningarna framöver på läkemedelsområdet är bl.a. hur det allmänna ska ha råd att finansiera nya dyra läkemedel. För TLV är frågan vilket pris samhället är villigt att betala för att få tillgång till läkemedel i Sverige.</p>
<p>Läkemedelskostnaderna inom läkemedelsförmånerna påverkas dels av de priser TLV fastställer på central nivå, dels av patienternas behov och hur landstingen och läkarna väljer att förskriva läkemedel för att tillgodose patienternas behov. Det är i landstingen och hos läkarna som volymerna genereras medan det är på central nivå hos TLV som priserna fastställs. Dessa aktörer definierar gemensamt kostnaderna för läkemedel. Därutöver påverkas TLV och landstingen av beslut hos andra myndigheter både på nationell och internationell nivå.</p>
<p>Läkemedelsmarknaden kan delas in i två delar:</p>
<p>1. en med s.k. generiska läkemedel, och</p>
<p>2. en med originalläkemedel.</p>
<p>När det gäller läkemedel med generisk konkurrens har en stark prispress skapats genom att förskrivna läkemedel med generisk konkurrens byts ut mot det billigaste på apoteken. Eftersom volymerna blir stora för det preparat som ligger lägst i pris innebär det även en fördel för de tillverkare som kan sätta de lägsta priserna. Det faktum att läkemedlen byts på apoteken underlättar för landstingen och förskrivarna då de inte behöver styra mot eller känna till priserna för olika leverantörer.</p>
<p>När det gäller originalläkemedel ser situationen annorlunda ut. Även om det finns flera liknande original inom en läkemedelsgrupp är dessa inte utbytbara mot varandra. Inget byte på apotek kan därför ske och därmed uppstår, med dagens sätt att prissätta originalläkemedel, svag priskonkurrens inom läkemedelsförmånerna.</p>
<p>Det sätt att prissätta läkemedel som TLV för närvarande tillämpar, värdebaserad prissättning, kan bidra till effektivitet i val av olika behandlingar eftersom syftet är att priset ska spegla hur kostnadseffektivt läkemedlet är. Tillämpat på läkemedel innebär värdebaserad prissättning att prissättningen sker genom att hänsyn tas till förväntade framtida positiva effekter av läkemedelsbehandlingen. Detta förväntas leda till att priset på läkemedlen avspeglar det kliniska värdet av behandlingen för både patienter och sjukvården. Prissättningen ger också information till företagen om vilken typ av innovation det allmänna är villig att betala för. Ett pris som sätts utan att man tar hänsyn till samhällets betalningsvilja eller värdet av läkemedlet kan leda till att behandlingar accepteras som egentligen inte är kostnadseffektiva.</p>
<p>Ett nytt läkemedel som är förknippat med högre kostnader än befintlig terapi ska med andra ord tas in i förmånerna om den högre kostnaden kan motiveras av bevisade hälsovinster.</p>
<p>I TLV:s slutrapport från april 2010 (S2008/10720/HS) redovisades en sammanställning av olika publicerade prisjämförelser. En slutsats av den sammanställningen var att läkemedelsföretagens försäljningspriser på originalläkemedel är relativt höga i Sverige. Samtidigt verkar prisnivån ha sjunkit på läkemedel introducerade de senaste åren för de läkemedel där TLV genomfört omprövningar av subventionen.</p>
<p>I TLV:s rapport nämns olika alternativ där värdebaserad prissättning och internationell referensprissättning används i kombination. Med internationell referensprissättning avses förenklat att om priset i Sverige överstiger priset i de länder man väljer att jämföra med så kan beslut om att läkemedlet inte ska ingå i förmånerna fattas av TLV.</p>
<p>Frågan är om höga priser för vissa grupper av originalläkemedel utan generisk konkurrens som ingår i läkemedelsförmånerna kan sänkas med internationell referensprissättning och hur detta i så fall ska kombineras med värdebaserad prissättning. Hur robust kan en sådan prismodell bli för att möta de framtida behoven jämfört med en mer renodlad värdebaserad prissättning eller en mer renodlad referensprissättning?</p>
<p>Internationell referensprissättning är ett alternativ som behöver utvärderas. Det är många överväganden som måste göras när en internationell referensprissättning utformas, bl.a. hur snabb tillgång till effektiva läkemedel ska kunna säkras.</p>
<p>Utvecklingen av läkemedelskostnaderna påverkas av landstingens arbete med att verka för effektiv läkemedelsförskrivning. Landstingen har sedan 1998 ersatts för läkemedelsförmånernas kostnader med ett specialdestinerat statsbidrag som har förhandlats fram mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. TLV har i dag ett samhällsekonomiskt perspektiv när beslut om pris och subvention fattas. Ingen hänsyn tas till hur ökade kostnader av nya läkemedel påverkar olika delar av ekonomin och inte heller landstingens ekonomi. Det är landstingen som får göra avvägningen mellan användning av läkemedel relativt andra terapier. Med nuvarande finansiering har landstingen i princip täckning för läkemedelskostnaderna inom förmånen via statsbidraget. Diskussioner har länge förts om att ändra ersättningsformen, exempelvis genom en överföring av statsbidraget till det kommunalekonomiska anslaget. Om det sker förändringar i den framtida finansieringen av läkemedelsförmånerna behöver den föreslagna modellen vara robust när det gäller hur läkemedel finansieras. I arbetet med att se över prissättningen av läkemedel utan generisk konkurrens måste man också väga in hur finansieringen av läkemedelsförmånerna sker.</p>
<p>Utredaren ska därför</p>
<p>- lämna förslag till en långsiktigt hållbar prissättningsmodell för läkemedel utan generisk konkurrens och jämföra denna med nuvarande modell,</p>
<p>- särskilt analysera och överväga en vidareutveckling av den värdebaserade prissättningen respektive internationell referensprissättning eller kombinationer av dessa,</p>
<p>- i samband med analysen av internationell referensprissättning i detalj redovisa hur olika faktorer ska beaktas, t.ex. hur stor likhet mellan två läkemedel som krävs, hur läkemedelspriserna ska viktas, på vilken nivå priserna ska jämföras, hur valutakurssvängningar ska hanteras och om priserna ska köpkraftskorrigeras,</p>
<p>- redovisa hur tillgången till nya effektiva läkemedel påverkas vid en förändrad prissättning av läkemedel,</p>
<p>- vid behov analysera och pröva andra alternativa prissättningsmodeller,</p>
<p>- utvärdera hur den svenska prisnivån är i jämförelse med andra jämförbara länder som t.ex. Norge, Storbritannien och Danmark,</p>
<p>- lämna förslag på hur höga priser på vissa grupper av originalläkemedel utan generisk konkurrens som ingår i läkemedelförmånerna kan korrigeras,</p>
<p>- lämna förslag på hur prissättningsmodellen kan skapa konkurrens mellan likvärdiga patentskyddade läkemedel,</p>
<p>- beskriva hur robust den föreslagna prismodellen är vid olika utformningar av finansieringen av läkemedel till landstingen, särskilt med hänsyn tagen till att läkemedel värderas utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv,</p>
<p>- analysera och belysa prismodellens roll i kombination med landstingens och förskrivarnas roll i att säkerställa en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning,</p>
<p>- särskilt belysa vilka praktiska förutsättningar i bl.a. landstingen som måste vara uppfyllda för att de olika förslagen som utredaren presenterar ska bli effektiva, och</p>
<p>- analysera och beskriva vilka konsekvenser en förändrad prissättningsmodell har för patienter, staten, hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, andra aktörer på läkemedels- och apoteksmarknaden och samspelet dem emellan i det s.k. innovationssystemet.</p>
<p>Läkemedelsgrupper som kräver särskilda överväganden</p>
<p>Ytterligare överväganden behöver göras när det gäller s.k. biologiska läkemedel. Biologiska läkemedel är den grupp av läkemedel som har den största volymtillväxten för tillfället. I framtiden kommer också en växande andel av de nya preparat som blir godkända att vara biologiska. Dessa preparat är ofta potenta med god effekt samtidigt som behandlingen är kostsam. Molekylerna i biologiska läkemedel är stora, komplexa och instabila. Därför är det svårt att vid tillverkningen säkerställa att en kopia blir exakt och har samma egenskaper. Biologiska originalläkemedel kan dock få konkurrens av s.k. biosimilarer. En biosimilar är ett biologiskt läkemedel som är likvärdigt men inte identiskt med en existerande produkt vars patent har gått ut. I dag bedöms inte biosimilarer vara utbytbara bl.a. av säkerhetsskäl. Det kan alltså inte ske något utbyte av dessa läkemedel på apotek även om patentskyddet för originalet löpt ut. Detta får till följd att den priskonkurrens som uppstår när patentskyddet har upphört är betydligt svagare än för generiska produkter av kemiska läkemedel.</p>
<p>Regeringen beslutade i december 2010 att ge Läkemedelsverket i uppdrag att bl.a. utreda förutsättningarna för utvidgad utbytbarhet av läkemedel vid nyinsättning av biologiska läkemedel med konkurrens från biosimilarer.</p>
<p>De biologiska kopior, biosimilarer, som finns i dag ligger i genomsnitt 25 procent lägre i pris jämfört med originalet, för vissa grupper av biologiska läkemedel ligger priset för biosimilarer endast fem procent under originalet. Den marginella prisskillnaden kan förklaras dels av en relativt dyr tillverkningsprocess, dels av att lägre priser på biosimilarer inte automatiskt ger en större försäljningsvolym.</p>
<p>Även när det gäller prissättning av särläkemedel finns utmaningar. Ett särläkemedel är avsett för diagnos, prevention eller behandling av ett livshotande, allvarligt funktionsnedsättande sjukdomstillstånd som förekommer hos högst 5 av 10 000 individer inom EU.</p>
<p>Antalet särläkemedel ökar kontinuerligt. Som en konsekvens av detta kommer det totala antalet patienter som behandlas med särläkemedel också att öka även om det för varje indikation endast kommer att finnas en mindre grupp patienter. Indikation är det symptom, sjukdomstillstånd eller liknande, vid vilket ett specifikt läkemedel används. Ökningen kan därmed bli en stor belastning för den totala läkemedelsbudgeten. Kostnaderna för särläkemedel växte med 73 procent mellan 2006 och 2008 (från 330 till 570 miljoner kronor).</p>
<p>Även om behandlingskostnaden för ett särläkemedel ofta är hög kan det ändå vara kostnadseffektivt. Den höga kostnaden kan i flera fall uppvägas av att patienten annars skulle vara i behov av omfattande vård och omsorg. Detta är grunden för att en majoritet av de särläkemedel som blivit föremål för prövning om subvention kommit att ingå i läkemedelsförmånerna.</p>
<p>Enligt TLV:s slutrapport från april 2010 kan myndigheten acceptera en sämre kostnadseffektivitet, som oftast beror på en betydligt högre kostnad per patient, för en behandling av en svår sjukdom än den accepterar om det gäller en lindrigare sjukdom. Myndigheten anser dock att det inte är förenligt med 15 § <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> lagen om läkemedelsförmåner m.m. att göra skillnad mellan patienter beroende på om deras sjukdom är vanlig eller ovanlig.</p>
<p>Utredaren ska därför</p>
<p>- särskilt analysera och pröva hur effektivt en ny prismodell kan antas fungera på en läkemedelsmarknad med allt fler biologiska läkemedel där det generiska utbytet inte fungerar som på det övriga läkemedelssortimentet,</p>
<p>- lämna förslag på hur ökad priskonkurrens kan skapas för läkemedelssortimentet biologiska läkemedel,</p>
<p>- särskilt belysa hur den framtida prissättningen av särläkemedel bör utformas och analysera och pröva om det finns behov av en separat prissättningsmodell för särläkemedel,</p>
<p>- vid behov lämna förslag på hur en prismodell för särläkemedel bör utformas och vilka kriterier som ska ligga till grund för att värdera ett särläkemedel, och</p>
<p>- analysera hur den föreslagna prismodellen påverkar tillgången till särläkemedel.</p>
<p>Verktyg för priskorrigering m.m.</p>
<p>Inom ramen för den värdebaserade prissättningen har TLV tillgång till ett antal verktyg, t.ex. omprövningar av läkemedels subventionsstatus och begränsningsbeslut, i syfte att säkerställa att priserna är korrekta. Det mest effektiva verktyget hittills är omprövningar av läkemedelssortimentet.</p>
<p>TLV går regelbundet igenom och omprövar subventionen för läkemedel för att se om de ska kvarstå inom högkostnadsskyddet eller inte.</p>
<p>TLV har i arbetet med omprövningar av läkemedel fokuserat på grupper av läkemedel inom de områden där myndigheten bedömer att det finns störst anledning att ifrågasätta om användningen är kostnadseffektiv.</p>
<p>En genomgång kan ske när priserna inom en viss läkemedelsgrupp anses vara för höga i relation till värdet av läkemedlet eller när något läkemedel inom en grupp inte längre är patentskyddat och har sjunkit i pris vilket i sin tur påverkar kostnadseffektiviteten för övriga läkemedel i gruppen. Det finns en interaktion mellan originalläkemedel och generikaläkemedel som en följd av den värdebaserade prissättningen. När behandlingskostnaden för en sjukdom sjunker som en följd av en patentutgång påverkas även kostnadseffektiviteten för andra läkemedel för samma sjukdom, trots att dessa har patentskydd. Detta beror på att den lägre behandlingskostnaden sänker nivån för när priset för läkemedlet är kostnadseffektivt inom den värdebaserade prissättningen. På så sätt kan TLV antingen utesluta den dyrare behandlingen från subventionssystemet eftersom priset är för högt eller så måste läkemedelsbolaget sänka priset till en nivå där läkemedlet blir kostnadseffektivt.</p>
<p>I det fall priserna inte blir lägre när patentskyddet upphör, t.ex. för biologiska läkemedel är omprövningar däremot inget effektivt verktyg.</p>
<p>När TLV prövar en ansökan om subvention av ett nytt läkemedel innebär det en preliminär värdering av läkemedlet grundat på uppgifter från kliniska prövningar som legat till grund för godkännandet. Med klinisk prövning av ett läkemedel avses förenklat en studie på människa (eller djur när det gäller veterinärläkemedel) som görs i syfte att studera vilka effekter läkemedlet har. Det finns således alltid en osäkerhet om läkemedlet ger samma hälsovinster i klinisk vardag som kan beräknas utifrån de kliniska prövningarna. Ett sätt att minska denna osäkerhet är att använda sig av tidsbegränsade beslut. Enligt 11 § lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. har TLV möjlighet att förena ett subventionsbeslut med villkor om att företaget inom viss tid ska inkomma med underlag för bedömning av frågan. TLV anför i sin rapport från april 2010 att det är ovisst om en sådan begränsning ryms inom 11 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. TLV påpekar vidare att det kan diskuteras om det i så fall omfattas av första eller andra stycket i 11 §. I det ena fallet krävs det nämligen särskilda skäl, varför en tidsbegränsning endast blir aktuell i undantagsfall.</p>
<p>Med nuvarande regelverk finns det också en risk att den nya prövningen sker under tidspress och att patienter som står på behandling själva får bekosta läkemedlet under den tid prövningen sker. TLV påpekar i sin rapport att deras erfarenhet är att företagen inte alltid lämnar in ett fullständigt underlag för bedömning av förnyad subvention i så god tid att TLV hunnit fatta beslut innan det tidsbegränsade beslutet löper ut. Detta drabbar patienter som använder läkemedlet och därmed får bekosta läkemedlet själva.</p>
<p>Även om TLV får en tydlig reglering för att använda sig av tidsbegränsade beslut kvarstår problemet för TLV att få tillgång till uppgifter om läkemedlets effekter i klinisk vardag.</p>
<p>Det nuvarande subventionssystemet är i huvudsak produktinriktat. Det innebär att ett läkemedel antingen beviljas subvention för alla godkända användningsområden eller inte beviljas subvention alls. Det är inte alltid säkert att läkemedlet är kostnadseffektivt för alla användningsområden. TLV kan då besluta om begränsad subvention, dvs. att läkemedlet endast ingår i läkemedelsförmånerna för ett visst användningsområde. Begränsningarna kan även gälla att ett preparat ska användas först i andra eller tredje hand.</p>
<p>En begränsning i subventionen löser dock inte problemet i praktiken eftersom läkemedlet ändå kan förskrivas till andra patientgrupper. Avgörande för om begränsningarna får genomslag i praktiken är bl.a. att förskrivarna har information om dessa genom förskrivarstöd i journalsystemen.</p>
<p>Ett verktyg som eventuellt skulle kunna komplettera prissättningen av läkemedel är s.k. målbaserad ersättning.</p>
<p>Med målbaserad ersättning kopplas den ekonomiska ersättningen samman med kvalitet och måluppfyllelse. Med målbaserad ersättning riktas uppmärksamheten mot graden av måluppfyllelse och det värde som genereras för pengarna. En målbaserad ersättning anknyter även till ambitioner att styra vården utifrån evidensbaserade kunskaper om vilka metoder i vården som är effektiva. Genom att ge extra resurser till de som uppnår definierade mål, alternativt hota med en indragen ersättning om målen inte nås, finns förhoppningar om att ytterligare stimulera till en positiv utveckling med hjälp av ekonomiska incitament.</p>
<p>Ett exempel på målbaserad ersättning är Q-projekten. Dessa projekt är resultatet av diskussion mellan sjukvårdshuvudmän, myndigheter och läkemedelsindustri. Projekten stöds av regeringen och finansieras gemensamt av Näringsdepartementet och läkemedelsindustrin. Projekten syftar till att genom ökad användning av nationella kvalitetsregister som beslutsunderlag ge patienten den bästa vården utifrån nationella riktlinjer och behandlingsstrategier.</p>
<p>Till projekten kopplas ett ekonomiskt incitament som ger den deltagande vårdenheten möjlighet att, utöver befintlig ersättning, få en extra belöning baserad på uppnådda behandlingsmål.</p>
<p>Utredaren ska därför analysera och pröva</p>
<p>- om tidsbegränsade beslut kan vara ett effektivt verktyg i en framtida prismodell,</p>
<p>- om ett indikationsbaserat respektive produktbaserat förmånssystem kan vara ett effektivt verktyg i en framtida prismodell,</p>
<p>- förutsättningarna för att komplettera en ny prismodell med målbaserad ersättning, och</p>
<p>- hur relativpriser mellan olika behandlingar eller läkemedel snabbare än i dag kan avspeglas i nya lägre priser på läkemedel, t.ex. genom fler och mer systematiserade omprövningar.</p>
<p>Uppdrag att utreda hantering och prissättning av vissa grupper av läkemedel, läkemedelsförmånernas innehåll, miljöfrågor, försäkringsskydd och leverans- och tillhandahållandeskyldighet</p>
<p>Ökad effektivitet i prissättning av licensläkemedel</p>
<p>Ett läkemedel måste vara godkänt innan det får sättas på marknaden. Förskrivarna har dock ibland behov av att förskriva ej godkända läkemedel. Ett alternativ som då finns är att förskriva ett s.k. licensläkemedel. Läkemedelsverket beviljar licens för att tillgodose särskilda behov hos enskilda patienter eller patientgrupper. Licensläkemedel kan ingå i läkemedelsförmånerna om de uppfyller kriterierna i 15 § lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. Enligt 16 § samma lag kan dock licensläkemedel ingå i läkemedelsförmånerna utan att pris fastställs.</p>
<p>När det gäller licensläkemedel saknas ofta hälsoekonomisk dokumentation. Även dokumentationen från de kliniska prövningarna är ofta mycket begränsad. De överväganden som TLV ska göra för godkända läkemedel kan alltså inte göras för licensläkemedel. Grunden för TLV:s beslut vilar på den individuella patientens behov av läkemedlet och behandlingens höga angelägenhetsgrad i det enskilda fallet. I subventionsbeslut för licensläkemedel utgår TLV från att Läkemedelsverket endast beviljar licens i de fall där det är medicinskt motiverat.</p>
<p>TLV fastställer i normalfallet det pris som bolaget har ansökt om för sitt licensläkemedel. Produkten ingår då i läkemedelsförmånerna. Vissa licensläkemedel blir sedan tillräckligt dokumenterade för att kunna godkännas för försäljning på den svenska marknaden. Det pris som TLV fastställde i samband med licensansökan upphör då att gälla och det marknadsförande bolaget måste ansöka på samma sätt som för övriga godkända läkemedel. TLV har då möjlighet att värdera läkemedlet utifrån gällande regelverk. Under den tid TLV prövar om det godkända läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånerna är emellertid inte produkten subventionerad. Detta kan drabba enskilda patienter som använder läkemedlet.</p>
<p>Övergångsbestämmelserna till lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. anger att receptbelagda läkemedel som Riksförsäkringsverket (RFV) fastställt försäljningspris för enligt den äldre lagen ska ingå i läkemedelsförmånerna. Riksförsäkringsverket beslutade att licensläkemedel skulle ingå i förmånerna genom ett beslut om att fastställa det pris som leverantören senast, men före den 1 oktober 2002, tagit ut för läkemedlet ökat med Apoteket AB:s handelsmarginal (RFV:s beslut 2002-09-17, dnr. 8496/02). Apoteket AB har funnit att det inte har varit praktiskt möjligt att utreda vilka licensläkemedel som ingick i RFV:s beslut och vilka som inte gjort det. Följden har blivit att endast ett fåtal licensläkemedel har bedömts av TLV enligt lagen om läkemedelsförmåner.</p>
<p>I propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (2008/09:145, s. 259) belystes frågan om hanteringen av licensläkemedel inom förmånssystemet. Regeringen angav i propositionen att hanteringen av licensläkemedel bör ses över. Utredaren ska därför</p>
<p>- lämna förslag på hur prissättningen av licensläkemedel ska utformas på en omreglerad apoteksmarknad, och</p>
<p>- lämna förslag som gör att patienten inte behöver betala mer än högkostnadsskyddet för läkemedel under den tid TLV prövar om ett licensläkemedel som godkänts för försäljning ska subventioneras.</p>
<p>Extemporeläkemedel, lagerberedningar och rikslicenser</p>
<p>Extemporeläkemedel är skräddarsydda läkemedel som ger patienten en individanpassad behandling.</p>
<p>Så länge tillverkningen avser en enda individs eller kliniks behov tillverkas enstaka extemporeberedningar. Ibland blir förskrivningen av en viss beredning mycket omfattande, tillverkningen kan då läggas om till serietillverkning, s.k. lagerberedningar. En lagerberedning är ett standardiserat läkemedel som inte är godkänt för försäljning och som tillverkas av ett apotek. Det krävs ett tillverkningstillstånd från Läkemedelsverket för att få tillverka lagerberedningar. En rikslicens är en licens för en lagerberedning.</p>
<p>Av 3 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna (TLVFS 2009:3) framgår att apotekens inköpspris för extemporeläkemedel fastställs i särskild ordning efter ansökan av det tillverkande apoteket hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. I avvaktan på en översyn sker prissättningen genom en särskild extemporetaxa.</p>
<p>Lagerberedningar och rikslicenser kan ingå i läkemedelsförmånerna på samma sätt som godkända läkemedel. Enligt 16 § lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. kan extemporeberedningar, lagerberedningar och rikslicenser ingå i läkemedelsförmånerna utan att pris fastställs.</p>
<p>Den prövning som verket gör blir dock summarisk då hälsoekonomisk dokumentation och studier som visar hur läkemedlet fungerar i klinisk vardag saknas. Grunden för TLV:s beslut i dessa ärenden vilar på den individuella patientens behov av läkemedlet i det enskilda fallet.</p>
<p>Extemporeläkemedel tillverkades före omregleringen av apoteksmarknaden av Apoteket Produktion & Laboratorier som var ett verksamhetsområde inom Apoteket AB. I samband med omregleringen frikopplades verksamheten och är numera ett fristående statligt bolag.</p>
<p>I regeringens proposition Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) var regeringens bedömning att prissättning av extemporeläkemedel och lagerberedningar bör ses över men att hanteringen skulle ske på samma sätt som före omregleringen i avvaktan på den översynen.</p>
<p>I propositionen Vissa apoteksfrågor (prop. 2009/10:96) föreslog regeringen att det skulle bli möjligt att inrätta s.k. extemporeapotek. Den 7 april 2010 beslutade riksdagen att extemporeläkemedel ska få tillverkas på andra platser än på sjukhusapotek och öppenvårdsapotek, nämligen på s.k. extemporeapotek. Lagändringen trädde i kraft den 1 juli 2010.</p>
<p>Utredaren ska lämna förslag på hur prissättningen av extemporeläkemedel, lagerberedningar och rikslicenser ska utformas på en omreglerad apoteksmarknad.</p>
<p>Smittskyddsläkemedel - ökad tillgänglighet och förbättrad kostnadseffektivitet?</p>
<p>Smittskyddsläkemedel är sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har en allmänfarlig sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen <a href="https://lagen.nu/2004:168">(2004:168)</a> är läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning kostnadsfria för patienten. Landstinget svarar enligt 4 § samma lag för kostnader för läkemedel som avses i 1 §.</p>
<p>Läkemedel som är avgiftsfria enligt smittskyddslagen ingår inte i läkemedelsförmånerna eftersom de är avgiftsfria för patienten. Dessa läkemedel prövas således inte mot 15 § i lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m.</p>
<p>Emellanåt uppstår det bristsituationer för läkemedel. Detta är särskilt allvarligt när det gäller läkemedel som förskrivs till patienter med allmänfarlig sjukdom. Till exempel har vissa tuberkulosläkemedel tagit slut i Sverige. Detta har skapat problem för smittskyddet i landstingen då ökningen av antalet tuberkulosfall i närområdet och de ökade migrationsströmmarna gör det nödvändigt att snabbt kunna bryta smittkedjor.</p>
<p>Tillgången till smittskyddsläkemedel är en avgörande faktor i arbetet med att hindra smittspridning. Smittskyddsläkemedel skiljer sig från andra läkemedel då den hantering som finns kring dessa läkemedel inte fokuserar på den enskilda patienten utan syftar till att förhindra att andra personer smittas. De överväganden som görs för andra läkemedel när det gäller kostnadseffektivitet är av dessa skäl inte tillräckligt breda för de ändamål som finns för smittskyddsläkemedel. Samtidigt innebär dagens system att det, till skillnad från det som gäller för de flesta andra läkemedel, saknas ett system för att överhuvudtaget bedöma effektiviteten av dessa läkemedel. En utgångspunkt för detta arbete ska dock vara att smittskyddsläkemedel ska förbli kostnadsfria för den enskilde.</p>
<p>I den statistik som beskriver kostnaderna för läkemedelsförmånerna ingår inte kostnaderna för smittskyddsläkemedel, vilket gör att det är svårt att få en sammanhållen bild av samhällets kostnader för läkemedel som skrivs ut på recept.</p>
<p>Utredaren ska därför analysera och pröva</p>
<p>- om de syften som anges i smittskyddslagen kan kombineras med ökade krav på kostnadseffektivitet och i så fall lämna förslag på en mer samlad hantering av smittskyddsläkemedel,</p>
<p>- hur tillgången på smittskyddsläkemedel kan förbättras,</p>
<p>- om läkemedel som är kostnadsfria för den enskilde ska kunna ingå i förmånen, och</p>
<p>- hur det allmänna kan få en sammanhållen bild av kostnaderna för samhället för läkemedel förskrivna på recept.</p>
<p>Ska läkemedel som patienten inte själv kan administrera ingå i läkemedelsförmånerna?</p>
<p>Utvecklingen av sjukvården har lett till en ökning av den s.k. specialiserade öppenvården. Nya teknologier gör det onödigt att skriva in patienten på sjukhus, eftersom behandlingen kan ske antingen i primärvården eller på sjukhusens mottagningar eller inom dagvården. Det kan t.ex. handla om cancerpatienter som kommer till sjukhuset och under några timmar får sin läkemedelsbehandling och sedan får gå hem. Dessa patienter är inte slutenvårdspatienter, men det läkemedel de ska få innebär att de behöver hjälp av sjukvårdspersonal för att kunna administrera läkemedlet. Dessutom behöver patienten vara under uppsikt av medicinsk personal under behandlingstiden.</p>
<p>Rekvisitionsläkemedel kräver ofta en mer avancerad tillförsel genom infusioner eller injektioner. Läkemedlet kan också ge mer eller mindre kraftiga reaktioner, vilket innebär behov av övervakning. För dessa patienter finns det inget tydligt regelverk för om de ska få ett läkemedel förskrivet eller ordinerat.</p>
<p>En ytterligare konsekvens av nuvarande system är att patienter kan hämta t.ex. känsliga injektionsvätskor på apoteket för att sedan gå till sjukhuset för att få sin injektion.</p>
<p>Detta innebär att samma läkemedel kan klassificeras som både ett recept- och rekvisitionsläkemedel. Receptläkemedel förskrivs till en enskild patient för att användas i en behandling. Patienten hämtar själv ut läkemedlet på apotek och använder det enligt ordination. Rekvisitionsläkemedel ordineras och rekvireras av kliniken för att användas i behandlingen av en enskild patient. Läkemedlet tillhandahålls och administreras av sjukhuset.</p>
<p>Läkemedel som ordineras i slutenvården ingår i behandlingen och kostnaden för dem belastar inte patienten. När läkemedel skriv ut på recept och hämtas ut på apotek bekostas de däremot av patienten, upp till maximalt 1 800 kronor under en 12-månaders period. De flesta receptbelagda läkemedel som förskrivs på recept är subventionerade.</p>
<p>Vilka rutiner som används får både ekonomiska och praktiska konsekvenser för patienterna men även för landstingen.</p>
<p>Ett läkemedel kan både upphandlas och ha ett pris fastställt av TLV. När ett läkemedel upphandlas erhålls ofta ett lägre pris än det som fastställts av TLV. Läkemedel som upphandlas kan också användas för flera patienter, vilket inte är fallet med ett läkemedel som är förskrivet på recept för en viss patient. Dessa läkemedel måste alltså kasseras om inte hela förpackningen används.</p>
<p>I sin slutrapport från maj 2010 med anledning av regeringens uppdrag att utreda förutsättningarna att genomföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som ska användas inom slutenvården gjorde TLV följande bedömning. Det är inte lämpligt att förskriva avancerade läkemedel som patienten behöver hjälp att administrera på recept och därmed är det inte heller lämpligt att förmånsbedöma ansökningar som uppenbarligen gäller denna typ av läkemedel. Detta gäller i synnerhet om TLV får i uppdrag att göra hälsoekonomiska bedömningar av rekvisitionsläkemedel.</p>
<p>Regeringen gav i november 2010 TLV i uppdrag att genomföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna m.m. men som rekvireras till slutenvården, s.k. rekvisitionsläkemedel.</p>
<p>Om ett system med hälsoekonomiska bedömningar av rekvisitionsläkemedel etableras, menade TLV, bör även de läkemedel som kan bli föremål för ansökningar i förmånssystemet definieras.</p>
<p>Utredaren ska därför</p>
<p>- analysera och pröva behovet av att definiera vilka läkemedel som ska kunna blir föremål för prövning enligt lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. i syfte att öka kostnadseffektiviteten inom läkemedelsområdet, och</p>
<p>- vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.</p>
<p>Miljöaspekter vid subventionsbeslut</p>
<p>Miljöpåverkan av läkemedel, både original och generika, kan delas upp i miljöpåverkan genom produktion respektive konsumtion av läkemedel.</p>
<p>Läkemedelsverket påpekade i sin rapport från 16 december 2009 "Redovisning av regeringsuppdrag gällande möjligheten att skärpa miljökrav vid tillverkning av läkemedel och aktiv substans" att den svenska läkemedelsindustrin sedan många år arbetar med frågan om att minimera sina utsläpp av farliga ämnen till vatten. Utsläpp från produktionsanläggningar av läkemedel i Sverige är mycket begränsade då de ofta har egen avloppsrening för sina utsläpp. Den svenska läkemedelsproduktionen är också noga reglerad och kontrollerad. Sverige har i dag en begränsad produktion av läkemedel varför den huvudsakliga utmaningen för vår närmiljö utgörs av konsekvenser av läkemedelskonsumtion.</p>
<p>Utvecklingen under senare år är dock att läkemedelsföretagen i Sverige lägger ut mer och mer av sin produktion till lågprisländer där miljökraven vid tillverkning antingen är avsevärt lägre än i Sverige eller där myndigheternas möjligheter att övervaka efterlevnaden av de nationella miljökraven är begränsade. Stora delar av produktionen sker i bl.a. Kina och Indien.</p>
<p>TLV har i sin praxis inte vägt in miljöhänsyn vid beslut om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna. För att TLV ska kunna göra detta behöver det bl.a. finnas tillräckliga kunskaper om läkemedels påverkan på miljön, möjligheter att kvantifiera kostnaderna för de negativa miljöeffekterna samt ett obligatoriskt system för miljöklassificering där läkemedel är bedömda utifrån gemensamma kriterier.</p>
<p>När det gäller miljöpåverkan genom konsumtion visar erfarenheter från apoteken och ett flertal studier att mängden läkemedel som hämtas ut på apoteken men inte konsumeras är betydande. Kunskapen om hur mycket läkemedel som inte används eller kasseras på annat sätt än att återlämnas till apotek är mycket begränsad.</p>
<p>Då patienter inleder behandlingar med ett nytt läkemedel krävs ofta en inställningsperiod för att få en optimal dosering av läkemedlet. Om biverkningar uppträder kan det bli aktuellt att byta preparat. Det är därför en fördel om patienten inledningsvis kan få en mindre förpackning (startförpackning) utskriven.</p>
<p>När det gäller tillgången till små läkemedelsförpackningar är det läkemedelsbolagen som väljer vilka förpackningar de vill introducera på den svenska marknaden. Vilka förpackningsstorlekar som ett bolag väljer att tillhandahålla kan dock ha ett samband med prissättningen av förpackningarna.</p>
<p>Utredaren ska därför</p>
<p>- analysera och pröva om TLV bör väga in miljöaspekter i förmånsbeslut för samtliga läkemedel,</p>
<p>- redovisa vilka praktiska förutsättningar som måste vara uppfyllda för att TLV ska kunna väga in miljöaspekter vid förmånsbeslut,</p>
<p>- belysa hur ett beaktande av miljöaspekter vid beslut om förmån skulle påverka läkemedelskostnaderna och hur miljön skulle påverkas i tillverkningsländer utanför Europa, och</p>
<p>- särskilt analysera och pröva om tillgången till små läkemedelsförpackningar kan bidra till minskad kassation av läkemedel.</p>
<p>Läkemedelsförsäkring ett viktigt skydd för patienterna</p>
<p>För patienter är det viktigt att läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånerna och av det generiska utbytet medför ett godtagbart skydd för skador som kan orsakas av läkemedlen.</p>
<p>Patienter som har skadats av läkemedel kan få ersättning via skadeståndslagen <a href="https://lagen.nu/1972:207">(1972:207)</a>, produktansvarslagen <a href="https://lagen.nu/1992:18">(1992:18)</a> eller läkemedelsförsäkringen i den mån läkemedlet omfattas av denna försäkring.</p>
<p>Av 1 kap. 1 § skadeståndslagen <a href="https://lagen.nu/1972:207">(1972:207)</a> framgår att bestämmelserna om skadestånd i lagen tillämpas, om inte annat är särskilt föreskrivet eller föranleds av avtal eller i övrigt följer av regler om skadestånd i avtalsförhållanden. Detta innebär att skadeståndsrättslig speciallagstiftning kan innehålla regler som avviker från skadeståndslagen. Det finns t.ex. avvikande bestämmelser i produktansvarslagen <a href="https://lagen.nu/1992:18">(1992:18)</a> som i sin tur bygger på rådets direktiv 85/374/EEG av den 25 juli 1985 om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om skadeståndsansvar för produkter med säkerhetsbrister, (EGT L 210, 7.8.1985, s. 29, Celex 31985L0374).</p>
<p>Eftersom skadeståndslagen är dispositiv kan parter genom avtal komma överens om regler som innebär en utvidgning eller inskränkning i ett eller flera hänseenden av det skadeståndsansvar som följer av lagen.</p>
<p>Det finns ett antal försäkringar i dag som är så kallade obligatoriska försäkringar, t.ex. patientförsäkringen eller trafikförsäkringen. Grunden för det ansvar som följer av dessa försäkringar ligger i patientskadelagen <a href="https://lagen.nu/1996:799">(1996:799)</a> och trafikskadelagen <a href="https://lagen.nu/1975:1410">(1975:1410)</a> och dessa lagar föreskriver även en i huvudsak obligatorisk försäkringsplikt. Läkemedelsförsäkringen är däremot en frivillig lösning som tagits fram av industrin. Alla läkemedelsföretag som vill, får vara med i försäkringen. LFF Service AB (tidigare Läkemedelsförsäkringsföreningen) är till för företag och organisationer som arbetar med läkemedel i Sverige. Bakom läkemedelsförsäkringen står forskande läkemedelsbolag (LIF), generikabolag, parallellimportörer, partihandlare samt forsknings- och utvecklingsbolag. LFF Service AB ansvarar för administrationen av försäkringen, t.ex. finansiering, utredning och den administrativa processen kring anmälda läkemedelsskador.</p>
<p>De företag som ingår i LFF Service AB har undertecknat ett åtagande att ansvara för skador orsakade av läkemedel i större utsträckning än vad som följer av skadeståndslagen och produktansvarslagen. LFF Service AB har för medlemmarnas räkning tecknat försäkrat detta åtagande. Läkemedelsindustrins åtagande att ersätta skador är således ett civilrättsligt åtagande enligt vilket en skadelidande kan påfordra rättigheter.</p>
<p>Att vända sig till Läkemedelsförsäkringen är ett för patienten enkelt och kostnadsfritt sätt att få sin skada reglerad. Alternativet är att vända sig till domstol och åberopa skadeståndslagen eller produktansvarslagen. En process i domstol tar oftast lång tid och kan kräva en omfattande bevisning. För att kunna få ersättning enligt skadeståndslagen måste skadan ha orsakats genom vårdslöshet. För att kunna få ersättning enligt produktansvarslagen måste en säkerhetsbrist hos produkten konstateras. Den skadelidande kan således välja att väcka talan i domstol eller att utnyttja läkemedelsförsäkringen. Den som väljer att inleda eller fullfölja en process i domstol förlorar rätten till eventuell ersättning från försäkringen.</p>
<p>Läkemedelsförsäkringen kan ersätta läkemedelsskador oavsett om det är klarlagt att skadorna har orsakats genom vårdslöshet eller om produkten haft en säkerhetsrisk. Läkemedelsförsäkringen har dessutom en s.k. bevislättnad till följd av åtagandet. Detta innebär att begreppet läkemedelsskada i åtagandet definieras som personskada som med övervägande sannolikhet har orsakats genom ett läkemedel.</p>
<p>Försäkringen ersätter personskada, som omfattar såväl kroppslig skada som psykiatrisk sjukdom, men psykiska besvär måste ha medicinskt påvisbar effekt för att räknas som personskada. En förutsättning för att ersättning ska betalas ut från försäkringen är att det bolag som tillhandahåller läkemedlet som orsakat skadan är aktieägare i LFF Service AB (en organisationsaktie per bolag).</p>
<p>De allra flesta läkemedel som säljs i Sverige omfattas av den frivilliga läkemedelsförsäkringen. Det kan dock konstateras att det trots allt finns vissa läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförsäkringen. Detta innebär att läkemedel säljs under olika förutsättningar och med olika skydd för patienterna. En patient som använder ett läkemedel har vanligen inte någon kännedom om vilket ekonomiskt skydd som han eller hon har mot skador orsakade av läkemedel.</p>
<p>Till detta kommer att öppenvårdsapoteken enligt 21 § lagen <a href="https://lagen.nu/2002:160">(2002:160)</a> om läkemedelsförmåner m.m. ska byta ut det föreskrivna läkemedlet mot det billigaste tillgängliga läkemedlet som är utbytbart. Detta kan innebära att ett förskrivet läkemedel som omfattas av läkemedelsförsäkringen vid apoteket byts ut mot ett läkemedel som är utbytbart och billigare men som inte omfattas av motsvarande försäkringsskydd.</p>
<p>För den enskilda patienten är det av betydelse om han eller hon, om en läkemedelsskada inträffar, är hänvisad till att stämma ett läkemedelsbolag i domstol eller om han eller hon alternativt har möjlighet att anmäla skadan till ett försäkringsbolag som prövar ersättningsanspråket. Dessutom erbjuder en försäkring läkemedelsbolagen ett ekonomiskt skydd mot förluster på grund av oväntade och plötsliga händelser. Detta innebär att patienternas möjligheter att få ersättning ökar.</p>
<p>I promemorian Läkemedelsförsäkringen (Ds 2010:11) behandlas frågan om det är möjligt att kräva att receptbelagda läkemedel som säljs på öppenvårdsapoteken och subventioneras av det allmänna ska omfattas av en försäkring för personskador som kan uppkomma som en följd av användning av läkemedel, eller om det i stället bör skapas incitament till en frivillig anslutning till en sådan försäkring. Förslag till lagändringar som avser att ge sådana incitament lämnas i promemorian. Enligt förslaget ska ett krav för att ingå i läkemedelsförmånerna vara att läkemedlet omfattas av en försäkring som ger ett godtagbart skydd vid personskador som kan uppkomma som följd av en användning av läkemedlet. Att definiera vad som avses med ett godtagbart skydd kräver emellertid vidare utredning, inte minst mot bakgrund av EU-rättsliga aspekter.</p>
<p>Utredaren ska</p>
<p>- lämna författningsförslag på vad som bör avses med ett godtagbart skydd hos en försäkring som är obligatorisk för att ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna,</p>
<p>- beakta och analysera konsekvenserna av författningsförslagen, bl.a. konsekvenserna av att i en offentligrättslig reglering beskriva vad företag ska åta sig för civilrättsligt ansvar utöver det ansvar de redan har i skadestånds- och produktansvarslagen,</p>
<p>- säkerställa att förslagen innebär att nuvarande läkemedelsförsäkring inte urholkas,</p>
<p>- ge författningsförslag på de eventuella följdändringar som bedöms nödvändiga för att kraven på ett godtagbart försäkringsskydd ska vara möjliga att uppfylla,</p>
<p>- bevaka att de krav som uppställs på försäkringsskydd inte kommer i konflikt med produktansvarsdirektivet eller statsstödsreglerna och inte diskriminerar utländska försäkringsgivare i förhållande till svenska,</p>
<p>- analysera om den typ av försäkring som krävs kan meddelas av någon annan än läkemedelsförsäkringen, och om så inte är fallet, konsekvenserna av detta, och</p>
<p>- för det fall utredaren bedömer att det inte är lämpligt att uppställa krav på en läkemedelsförsäkring som en förutsättning för att ett läkemedel ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna, även lämna förslag till någon alternativ lösning. En alternativ lösning ska säkerställa ett godtagbart skydd för den enskilde avseende läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånerna.</p>
<p>Leverans- och tillhandahållandeskyldighet</p>
<p>Ett av de starkaste motiven till att omreglera apoteksmarknaden var att öka konsumenternas tillgänglighet till läkemedel. Som regeringen framhöll i propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145, s. 191) är det av största betydelse för den enskilde att han eller hon inom en rimlig tid kan få tillgång till förordnade läkemedel och varor på ett öppenvårdsapotek. Kunden ska ha ett öppenvårdsapotek att vända sig till inom ett rimligt avstånd och det enskilda apoteket ska kunna tillhandahålla det efterfrågade läkemedlet.</p>
<p>När apoteksmarknaden omreglerades infördes därför bl.a. vissa bestämmelser i 2 kap. 6 § 3 och 3 kap. 3 § 6 lagen <a href="https://lagen.nu/2009:366">(2009:366)</a> om handel med läkemedel och 9 och 10 §§ förordningen <a href="https://lagen.nu/2009:659">(2009:659)</a> om handel med läkemedel om tillhandahållande- och leveransskyldighet som syftar till att säkerställa tillgängligheten till läkemedel.</p>
<p>Bestämmelserna om tillhandahållande- och leveransskyldighet är en viktig aspekt ur ett tillgänglighetsperspektiv. Vid sidan av dessa bestämmelser finns dock en rad andra faktorer som påverkar läkemedelstillverkarnas, partihandlarnas och öppenvårdsapotekens leveranser och tillhandahållanden av ett läkemedel, exempelvis andra bestämmelser eller överenskommelser som gäller för eller inverkar på den omreglerade apoteksmarknaden.</p>
<p>Före omregleringen hade Apoteket AB under år 2007 som målsättning att drygt 96 procent av alla kunder skulle få alla sina receptförskrivna läkemedel vid första besöket. Utfallet uppnådde enligt bolagets servicenivåmätningar näst intill målet då 95,8 procent av konsumenterna fick sina läkemedel utan att behöva vänta ytterligare en eller flera dagar på att expedition kunnat ske. Det har efter omregleringen av apoteksmarknaden från olika håll kommit signaler om att tillgängligheten till vissa grupper av läkemedel på öppenvårdsapoteken försämrats i förhållande till vad som gällde före omregleringen. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket konstaterar dock i sin rapport Översyn av 2011 års modell för utbyte av läkemedel på apotek (dnr 2550/2011) att servicegraden i dag är på ungefär samma nivå, för såväl originalläkemedel som generika, som före omregleringen och bedömer att tillgängligheten till läkemedel överlag är god.</p>
<p>Det är för konsumenten av största betydelse att tillgängligheten till läkemedel är god, både genom att läkemedlet är tillgängligt vid första apoteksbesöket och att konsumenten inte behöver vänta alltför länge när de beställer läkemedel. Med hänsyn härtill och till signalerna om försämrad tillgänglighet till läkemedel för konsumenter, bör frågan om leverans- och tillhandahållandeskyldighet utredas ytterligare trots slutsatserna i TLV:s rapport.</p>
<p>Utredaren ska därför</p>
<p>- kartlägga och analysera om och i så fall vilka problem det finns vad gäller leveranser och tillhandahållande av sådana läkemedel och varor som omfattas av nu gällande leverans- och tillhandahållandeskyldigheter, och i detta sammanhang undersöka hela distributionskedjan.</p>
<p>- vid behov lämna de författningsförslag och andra förslag som krävs för att patienter ska få förordnande läkemedel och varor inom rimlig tid, och</p>
<p>- beakta marknadsaktörernas behov av långsiktiga, stabila och tydliga affärsvillkor och möjligheten för såväl stora som små företag att etablera sig och överleva på den omreglerade apoteksmarknaden samt det uppdrag som givits i avsnitt 4.1.4 Tillhandahållandeskyldighet i tidigare utredningsdirektiv (dir. 2011:55).</p>
<p>Övriga frågor</p>
<p>Förslagens konsekvenser ska redovisas i enlighet med vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen <a href="https://lagen.nu/1998:1474">(1998:1474)</a>. Särskild vikt ska läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för de allmänna.</p>
<p>Utredaren ska i sitt arbete avseende de uppdrag som lämnas samråda med Finansinspektionen, Kemikalieinspektionen, Naturvårdsverket, Vinnova, Miljömålsberedningen (M2010:04) samt andra berörda myndigheter och organisationer, utöver de som nämns i dir. 2011:55.</p>
<p>Uppdraget ska redovisas senast den 1 september 2012.</p>
<p> (Socialdepartementet)</p>
<p></p>http://www.opengov.se/govtrack/dir/2008:55/2008-06-05T12:00:00+01:002008-06-05T12:00:00+01:002008:55 Översyn av lagstiftningen på kollektivområdetNäringsdepartementet<p></p>
<p>Beslut vid regeringssammanträde den 5 juni 2008.</p>
<h2 id="sammanfattning">Sammanfattning av uppdraget</h2>
<p>En utredare ges i uppdrag att med utgångspunkt ur ett tydligt resenärsperspektiv se över och ge förslag till ny reglering av den lokala och regionala kollektivtrafiken, inklusive förstärkta passagerarrättigheter för resenärerna. Utredaren ska lämna förslag till en samlad och överskådlig lagstiftning som är anpassad till EG-rätten och övriga relevanta förändringar i samhället.</p>
<p>Regleringen ska definiera de kollektivtrafikansvarigas ansvar och skapa goda förutsättningar för att organisera kollektivtrafiken på ett flexibelt sätt. Utredaren ska därför överväga om det offentliga åtagandet på området bör omformuleras med fokus på vad de kollektivtrafikansvariga ska göra och hur långt deras mandat ska sträcka sig. I syfte att öka konkurrensen i kollektivtrafiken ska utredaren överväga avgränsningen mellan delvis offentligt finansierad respektive kommersiell trafik. Utredaren ska också överväga hur lagstiftningen kan kopplas till de transportpolitiska målen och hur resultatuppföljningen bör ske. I uppdraget ingår att överväga hur lagstiftningen kan utformas för att underlätta en flexibel samordning mellan allmän och särskild kollektivtrafik. I uppdraget ingår även att överväga former för en långsiktig strategisk planering.</p>
<p>Utredaren ska också ge förslag på lagstiftning som stärker passagerarnas rättigheter. Utredaren ska i det sammanhanget särskilt beakta behoven hos personer med funktionsnedsättning. Utredaren ska även genomföra en översyn av regelverket om administrativa sanktioner mot resenärer som bryter mot skyldigheten att betala avgift i kollektivtrafiken.</p>
<p>Utredaren ska analysera vilka kostnads- och konkurrenseffekter utredningens förslag kan förväntas få för de olika transportslagen. Om förslagen förväntas leda till kostnadsökningar för det allmänna ska utredaren föreslå hur dessa ska finansieras. Vidare ska utredaren särskilt beakta nu gällande och kommande gemenskapsreglering på området.</p>
<p>Utredaren ska samråda med berörda statliga myndigheter, kommuner, landsting, marknadens aktörer, Järnvägsutredningen 2 (N 2007:11) samt Transportstyrelseutredningen (N 2007:05).</p>
<p>Utredningen ska till regeringen redovisa förslag till offentligrättslig reglering av kollektivtrafiken senast den 30 april 2009. Förslag om stärkta passagerarrättigheter ska redovisas senast den 30 september 2009.</p>
<p>Övergripande utgångspunkter</p>
<p>En effektiv och flexibel kollektivtrafik</p>
<p>Kollektivtrafiken, såväl den allmänna som den särskilda, utgör ett viktigt medel för att uppfylla de transportpolitiska målen och därigenom åstadkomma en långsiktigt hållbar tillväxt i hela landet. För att nå bästa möjliga resultat måste dock kollektivtrafiken anpassas till de förändringar som äger rum i samhället.</p>
<p>Sedan den s.k. trafikhuvudmannareformen 1978 har samhället förändrats på många sätt. Strukturomvandlingen i näringslivet samt bättre vägar och järnvägar har lett till större arbetsmarknadsregioner. Högre hushållsinkomster har bidragit till ökad biltäthet. Som en följd av detta reser människor allt längre, både till och från arbetet och på fritiden. Länet som administrativ gräns för kollektivtrafikens organisation framstår inte längre som lika relevant.</p>
<p>Det tilltagande resandet leder samtidigt till ytterligare belastning på klimatet. Att komma till rätta med de ökande utsläppen av klimatgaser kräver stora insatser i alla delar av samhället, inte minst i transportsektorn. Att resa kollektivt är oftast mer energieffektivt än att använda bil. En del av transportsektorns svar på klimathotet är följaktligen att ge bra förutsättningar för en ökad användning av kollektiva färdmedel vid persontransporter.</p>
<p>Ett ökat kollektivt resande sätter större fokus på behovet av en ny och trafikslagsövergripande samordning av kollektivtrafiken. En sådan måste tillgodose resenärernas behov av geografisk tillgänglighet och tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning samt samhällets krav på ett effektivt utnyttjande av resurserna. Det talar för ett fortsatt offentligt engagemang på kollektivtrafikområdet. Förutsättningarna för att bedriva kollektivtrafik varierar dock kraftigt mellan å ena sidan glesbygd och å andra sidan storstadsregionerna. I storstadsregionerna utgör ofta kapacitetsbristen ett problem snarare än turtätheten. I glesbygden finns däremot ett relativt litet utbud av allmän kollektivtrafik. Att det sker en samordning med särskild kollektivtrafik är i de sistnämnda områdena extra viktigt, speciellt för att tillgodose äldre och ungdomars behov av att resa. De olika förutsättningarna för bedrivande av kollektivtrafik medför behov av en flexibel kollektivtrafiklagstiftning som möjliggör att verksamheten utformas efter lokala och regionala önskemål. Ansvaret för att sörja för lokal och regional kollektivtrafik ska därför även i fortsättningen ligga på lokal och regional nivå. Ambitionen är också att lagstiftningen ska medge ett ökat inslag av konkurrens i syfte att stimulera utveckling och ökad effektivitet. Vidare bör det utredas hur staten kan ges utökade möjligheter att på ett enkelt sätt följa upp hur väl kollektivtrafiken bidrar till att uppfylla de uppställda transportpolitiska målen.</p>
<p>Lagstiftningen ska sammanfattningsvis underlätta och stimulera såväl samordning som konkurrens i syfte att öka attraktiviteten hos och effektiviteten i kollektivtrafiken.</p>
<p>En serviceinriktad kollektivtrafik tillgänglig för alla</p>
<p>En utgångspunkt för en kommande lagstiftning är att den ska skapa incitament för kollektivtrafikföretagen att i förhållande till resenärerna upprätthålla en hög servicenivå och en hög grad av tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning. Kollektivtrafikföretagen måste ges incitament att bli mer resenärsorienterade, det vill säga mer inriktade på att göra kollektivtrafiken attraktiv för fler resenärer. Därmed kan kollektivtrafiken komma att utgöra ett gott alternativ till bilen.</p>
<p>Ett kraftfullt incitament för kollektivtrafikföretagen att upprätthålla en hög servicenivå är att stärka passagerarrättigheterna. Det kan exempelvis gälla rätten till information, tillgång till biljetter och rätt till kompensation vid förseningar och andra störningar i trafiken. Det kan också gälla rätten för personer med funktionsnedsättning att resa med kollektivtrafik och på så sätt kunna ta aktiv del i samhällslivet.</p>
<p>En förstärkning av passagerarrättigheterna i kollektivtrafiken ligger också väl i linje med utvecklingen inom den Europeiska gemenskapen. Rådet och Europaparlamentet har på såväl luftfarts- som järnvägsområdet antagit flera rättsakter som väsentligt stärker skyddet av resenärerna. Det gäller särskilt i fråga om resenärer med funktionsnedsättning eller nedsatt rörlighet.</p>
<p>Nuvarande lagstiftning</p>
<p>Den offentligrättsliga regleringen av kollektivtrafiken</p>
<p>Regleringen av kollektivtrafiken är i dag spridd på ett antal olika lagar och blir därmed svåröverskådlig. Den grundläggande regleringen av den allmänna kollektivtrafiken utgörs i dag av lagen <a href="https://lagen.nu/1997:734">(1997:734)</a> om ansvar för viss kollektiv persontrafik. Den bygger på de principer för organisering av kollektivtrafiken som etablerades genom den s.k. trafikhuvudmannareformen år 1978. Den grundläggande lagstiftningen har därefter kompletterats med särskilda lagar om bl.a. handikappanpassning av kollektivtrafiken, vissa kommunala befogenheter inom kollektivtrafiken rörande rätten att ta ut tilläggsavgifter i kollektivtrafiken samt krav på ersättningssystem. Under senare tid har också vissa gemenskapsbestämmelser på området moderniserats, det gäller framförallt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1370/2007 av den 23 oktober 2007 om kollektivtrafik på väg och järnväg. I förordningen, som ersätter en förordning från 1969, regleras hur behöriga myndigheter kan ingripa för att se till att det tillhandahålls kollektivtrafiktjänster av allmänt intresse.</p>
<p>Vid sidan av regleringen av den allmänna kollektivtrafiken har det utvecklats en separat reglering av s.k. särskild kollektivtrafik: färdtjänst, riksfärdtjänst, skolskjutsning och sjukresor. Hit hör bl.a. lagen <a href="https://lagen.nu/1997:736">(1997:736)</a> om färdtjänst.</p>
<p>Dessutom finns det ett antal lagar som delvis berör kollektivtrafiken. Till dessa hör yrkestrafiklagen <a href="https://lagen.nu/1998:490">(1998:490)</a>, som bl.a. reglerar utfärdande av tillstånd till yrkesmässig trafik med buss och taxi.</p>
<p>Passagerarrättigheter</p>
<p>När det gäller lokal och regional kollektivtrafik finns det i dag endast en viss grundläggande reglering av kollektivtrafikföretagens ansvar i förhållande till resenärerna. Trafikskadelagens <a href="https://lagen.nu/1975:1410">(1975:1410)</a> bestämmelser om ersättning vid person- och sakskador i följd av trafik är tillämpliga även i fråga om busspassagerare. Järnvägstrafiklagen <a href="https://lagen.nu/1985:192">(1985:192)</a> innehåller vissa bestämmelser om ansvar och ersättning för dödsfall och skador som drabbar passagerare samt förlust av och skador på bagage.</p>
<p>Kollektivtrafikföretagen har enligt lagen <a href="https://lagen.nu/2006:1116">(2006:1116)</a> om information till passagerare m.m. skyldighet att lämna viss information till resenären rörande resan och vid förseningar. Företagen måste också ha ett system för kompensation vid förseningar och störningar i trafiken. Förutsättningarna för att resenärerna ska få kompensation och storleken på denna varierar dock mellan olika kollektivtrafikföretag eftersom ingenting sägs i lagen om innehållet i ett sådant system. Bestämmelserna är inte heller sanktionerade. Frågan om vilka krav resenärer med funktionsnedsättning kan ställa på kollektivtrafikföretagen har heller inte reglerats på ett heltäckande sätt i lag. Enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1979:558">(1979:558)</a> om handikappanpassad kollektivtrafik gäller ett allmänt krav att trafiken ska planeras och genomföras på ett sådant sätt att funktionsnedsattas behov beaktas. Någon reglering av vad en enskild resenär med funktionsnedsättning kan ställa för krav på tillgänglighet finns däremot inte.</p>
<p>Den 3 december 2009 träder emellertid Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1371/2007 av den 23 oktober 2007 om rättigheter och skyldigheter för tågresenärer i kraft (järnvägspassagerarförordningen). Förordningen innehåller bland annat regler om rätt till assistans och kompensation vid förseningar och inställda tåg. Den innehåller även bestämmelser om resenärers med funktionsnedsättning rätt till assistans ombord på tåg och på stationer. Förordningen omfattar såväl internationell som inrikes tågtrafik. Dock finns möjlighet för enskilda medlemsstater att undanta viss stads-, lokal- och regionaltrafik från förordningens tillämpningsområde. Undantaget motiveras av att bestämmelserna i förordningen inte är anpassade till förhållandena inom den lokala kollektivtrafiken. Ett utnyttjande av undantaget medför ett behov av att överväga om lokaltrafikresenärerna i stället bör omfattas av nationella bestämmelser om passagerarrättigheter. Frågan om och i vilken mån Sverige ska utnyttja undantaget övervägs för närvarande i Justitiedepartementet.</p>
<h2 id="uppdrag">Uppdraget</h2>
<p>Allmänt</p>
<p>En utredare ges i uppdrag att med utgångspunkt i ett tydligt resenärsperspektiv se över och lämna förslag till ny reglering av den lokala och regionala kollektivtrafiken, inklusive stärkta passagerarrättigheter. Utredaren ska lämna förslag till en samlad och överskådlig lagstiftning som är anpassad till EG-rätten och övriga relevanta förändringar i samhället.</p>
<p>Det offentliga åtagandet</p>
<p>Utifrån dagens samhälleliga och rättsliga förutsättningar ska utredaren analysera vilken roll de kollektivtrafikansvariga bör ha, det vill säga vad det offentliga åtagandet på kollektivtrafikområdet bör innehålla och hur långt det bör sträcka sig. I detta ligger även att lämna förslag till en lämplig avgränsning mellan den trafik som är föremål för ekonomisk ersättning från det allmänna och den trafik som bedrivs kommersiellt.</p>
<p>Den lokala och regionala kollektivtrafiken är inte bara av betydelse för förverkligandet av de lokala och regionala målen om t.ex. geografisk tillgänglighet och tillväxt utan även för att de nationella transportpolitiska målen ska kunna uppnås. De transportpolitiska målen kommer till uttryck i propositionen Moderna transporter (prop.2005/06:160 s. 25-41, se även bet. 2005/06:TU5, rskr. 2005/06:308). Utredaren ska därför ta ställning till om det bör finnas en tydligare koppling mellan de transportpolitiska målen och de kollektivtrafikansvarigas ansvar. Om så är fallet ska utredaren lämna förslag till lagstiftning samt förslag till hur resultaten ska kunna följas upp i förhållande till målsättningarna.</p>
<p>Den samordning som var syftet med trafikhuvudmannareformen på 1970-talet har i huvudsak fungerat väl inom respektive län. Däremot uppvisar samordningen mellan länen vissa brister som är svårare att komma till rätta med. Det medför problem när en funktionell arbetsmarknadsregion berör mer än ett län. Det kan handla om sämre utbud av linjetrafik över länsgränserna och att olika län tillämpar olika resevillkor. Utredaren ska därför överväga om ansvaret fortsatt ska gälla inom ett visst administrativt område eller om det bör kompletteras med funktionella krav. Förslagen till ny lagstiftning ska vara ändamålsenliga oavsett hur den framtida indelningen av landet i regioner och län kan komma att se ut.</p>
<p>Den 1 januari 1998 trädde nya regler för färdtjänst och riksfärdtjänst i kraft. Syftet med dessa regler är bl.a. att underlätta samordning av dessa anropsstyrda transportformer med den vanliga linjetrafiken för att skapa en attraktivare service och en effektivare användning av offentliga medel. Av olika skäl har denna samordning inte genomförts i någon större omfattning, delvis på grund av att lagarna hamnar i konflikt med vissa upphandlingsregler. Dessutom finns det nu önskemål om att även kunna föra in sjukresorna i ett integrerat kollektivtrafiksystem. Samordning av olika former av samhällsbetald kollektivtrafik är särskilt viktig i glesbygd. I dag samordnas ofta den allmänna linjetrafiken och skolskjutsar, men en integrerad lagstiftning för allmän och särskild kollektivtrafik kan ytterligare underlätta samordningen mellan olika typer av kollektivtrafik. Utredaren ska beakta förutsättningarna för samordning mellan kollektivtrafik och godstransporter, vilket i dag är relativt omfattande och viktiga i vissa delar av landet. Det är även angeläget att taxi ges möjligheter att i högre utsträckning medverka i kollektivtrafiken. Utredaren ska ge förslag till förändringar som underlättar önskad samordning.</p>
<p>Det stora antalet lagar gör regleringen av kollektivtrafiken svåröverskådlig. Utredaren ska analysera om det är möjligt att de olika transportformerna, såväl allmän som övrig offentligt finansierad kollektivtrafik, samlas i en och samma lag.</p>
<p>Dynamisk marknad</p>
<p>I Banverkets och Vägverkets rapport Koll Framåt framförs kritik mot att många kollektivtrafikansvariga i alltför liten utsträckning sätter resenärernas behov i fokus. Utredarens förslag till ny lagstiftning ska ta sin utgångspunkt i ett resenärsperspektiv.</p>
<p>Trafikhuvudmännen har en rättslig särställning eftersom de, utan särskilt tillstånd, kan bedriva linjetrafik med buss inom respektive län. Detta har bidragit till att trafikhuvudmännen kommit att inta en monopolliknande position. Utredaren ska baserat på en analys av hur marknadstillträdet kan underlättas för andra aktörer, lämna förslag till hur förutsättningarna för kommersiell trafik bättre kan tas tillvara. Utredaren ska vidare redovisa de konsekvenser som en öppning av marknaden kan medföra för geografisk tillgänglighet, samordning, kommunal ekonomi m.m. Utredaren ska i denna del samråda med Järnvägsutredningen 2 (N 2007:11).</p>
<p>I propositionen 2005/06:160 Moderna transporter s. 64-66 föreslås att de kollektivtrafikansvariga ska utarbeta långsiktiga och strategiska planer för kollektivtrafikens utveckling. En strategisk plan ger bättre förutsättningar för samordning mellan kollektivtrafikplaneringen och den fysiska planeringen i kommuner och regioner. Samordningen bidrar till både en attraktiv och samhällsekonomiskt effektiv bebyggelsestruktur och en kostnadseffektiv kollektivtrafik. En strategisk plan kan även minska andra marknadsaktörers osäkerhet när det gäller de kollektivtrafikansvarigas långsiktiga intentioner i fråga om exempelvis utbud, priser och kvalitet. Det kan underlätta för taxi-, buss- och järnvägsföretag att värdera möjligheter och risker i samband med investeringar på marknaden. Utredaren ska överväga möjligheterna att införliva krav på långsiktig strategisk planering och, om sådana krav anses vara lämpliga, föreslå hur de bör vara utformade.</p>
<p>Det snabbt ökande flygresandet genererar allt fler resor till och från flygplatserna, framför allt med bil. För att främja en långsiktigt hållbar utveckling och för att flygplatserna ska kunna hålla sig inom de utsläppsramar som regleras i deras miljötillstånd behöver kollektivtrafiken till och från flygplatserna göras mer attraktiv. Utredaren ska analysera om det finns behov av att i lag tydliggöra att även trafikförsörjningen till och från våra flygplatser ingår i de kollektivtrafikansvarigas ansvar.</p>
<p>Resecenter är betydelsefulla för kollektivtrafikens förmåga att attrahera nya resande. Det kan vara ett problem att inte all kollektivtrafik, inklusive kommersiell busstrafik, regelmässigt angör dessa knutpunkter. Det är viktigt att stärka resecentrens attraktivitet och att konkurrensneutrala villkor tillämpas vid upplåtelsen av resecentra till olika operatörer. Utredaren ska bedöma om det finns ett behov av lagstiftning om dessa frågor och föreslå lämplig reglering.</p>
<p>Passagerares rättigheter och skyldigheter</p>
<p>I propositionen Moderna transporter (prop. 2005/06:160 s. 228) konstateras att resenärernas ställning inom kollektivtrafiken behöver stärkas. De försök som hittills har gjorts av Konsumentverket/KO att förhandla fram generella resevillkor med kollektivtrafikföretagen har inte lett till några resultat. I propositionen konstateras vidare att det krävs ytterligare utredning och fördjupade analyser av förhållandena inom de olika trafikslagen innan det är möjligt att lämna förslag till en civilrättslig reglering av passagerarnas rättigheter i kollektivtrafiken.</p>
<p>Utredaren ska lämna förslag till hur passagerarrättigheterna i kollektivtrafiken, inklusive färdtjänst och annan särskild kollektivtrafik, kan stärkas i den svenska lagstiftningen. I det sammanhanget ska särskild vikt fästas vid behoven hos resenärer med funktionsnedsättning. I arbetet med utformningen av passagerarrättigheterna ska utredaren ta hänsyn till de ekonomiska och andra förutsättningar som råder inom kollektivtrafiken. Utredaren ska därför kartlägga och analysera vilka kostnads- och konkurrenseffekter förslaget kan förväntas få för de olika transportslagen. Utredaren ska särskilt beakta gällande och föreslagen gemenskapsreglering på området.</p>
<p>Utredaren ska överväga om lagstiftningen bör vara transportslagsövergripande eller om varje transportslag ska regleras var för sig. Utredaren ska belysa för- och nackdelar med olika lagstiftningstekniska lösningar. Oberoende av valet av lagstiftningsteknisk lösning bör regleringen allmänt bidra till konkurrensneutralitet mellan transportslagen. Samtidigt kan det finnas behov av att anpassa reglerna till de specifika förutsättningar som råder inom respektive transportslag.</p>
<p>Utredaren ska också ta ställning till vilka transportslag och typer av transporter den föreslagna lagstiftningen bör omfatta. Ett skäl till att ett visst transportslag bör undantas kan exempelvis vara att det redan omfattas av lagstiftning och att denna anses tillräcklig för att skydda resenärerna samt att lagstiftningen kan förväntas fungera väl tillsammans med utredningens förslag gällande andra transportslag. Ett annat skäl kan vara att vissa typer av transporter inom en nära framtid kan förutses komma att omfattas av gemenskapslagstiftning.</p>
<p>I förekommande fall ska utredaren lämna förslag till vilka rättigheter resenärerna ska ha gentemot transportörerna. I ett resenärsperspektiv är det önskvärt att trafikutbudet med tillhörande tjänster uppfattas som en helhet med god kvalitet. Detta gäller även om konkurrensen och antalet transportörer ökar. Utredaren ska föreslå hur det kan säkerställas att trafikutbudet med tillhörande tjänster, som till exempel informations-, boknings- och biljettsystem, samordnas oavsett vem som bedriver eller ansvarar för kollektivtrafiken. Utredaren ska i denna del samråda med Järnvägsutredningen 2 (N 2007:11). Vidare ska utredaren lämna förslag till bestämmelser om kompensation och assistans vid förseningar och störningar i trafiken. Utredaren ska också ta ställning till om rättigheterna även bör sanktioneras på marknadsrättslig väg.</p>
<p>Trots att det sedan år 1979 har funnits en lag som anger att kollektivtrafiken ska vara handikappanpassad finns det fortfarande brister på området. Eftersom målet, att kollektivtrafiken ska vara tillgänglig för personer med funktionsnedsättning senast år 2010, inte ser ut att uppnås behöver nya styrmedel införas (jfr prop. 2005/06:160 s. 216-218). I propositionen Ett starkare skydd mot diskriminering (prop. 2007/08:95, s. 95) betonar regeringen också att det i fråga om tillgänglighet är viktigt, inte minst för den som har en funktionsnedsättning, att vägledning ges om vilka krav som kan ställas på den som bedriver en viss verksamhet. Det sagda får sägas vara särskilt viktigt i kollektivtrafiken. Utredaren ska därför lämna förslag på hur särskilda rättigheter för personer med funktionsnedsättning bör utformas. Det kan exempelvis gälla rätten att resa, handikappanpassning av stationer och terminaler samt rätten till information och assistans på stationer och terminaler samt ombord på de olika transportmedlen. I det arbetet ska utredaren ta hänsyn till förekomsten av ekonomiska och andra typer av styrmedel för att öka kollektivtrafikens tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning.</p>
<p>Resenärerna har även vissa skyldigheter. Till dessa hör skyldigheten att betala avgifter för sitt resande. Det är viktigt att konsekvensen av utebliven betalning är tillräckligt kännbar för att ha en avskräckande funktion. Samtidigt måste den dock framstå som rimlig i förhållande till andra liknande regelöverträdelser. Utredaren ska därför även genomföra en översyn av regelverket om administrativa sanktioner mot resenärer som bryter mot skyldigheten att betala avgift i kollektivtrafiken. Översynen ska dock inte omfatta det straffrättsliga sanktionssystemet för underlåtelse att betala för resan.</p>
<p>Ekonomiska konsekvenser</p>
<p>För det fall förslagen kan förväntas leda till kostnadsökningar för det offentliga, exempelvis när det gäller frågan om tillsyn eller kommuners och landstings verksamhet, ska utredaren föreslå hur dessa ska finansieras.</p>
<h2 id="redovisning">Arbetsformer m.m.</h2>
<p>Utredaren ska samråda med berörda departement, myndigheter, kommuner, landsting, Järnvägsutredningen 2 (N 2007:11) samt Transportstyrelseutredningen (N 2007:05). Utredaren ska även samråda med de organisationer och delar av näringslivet som berörs av frågan. Vidare ska utredaren uppmärksamma hur motsvarande frågor hanterats i andra länder inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, främst Danmark, Norge och Finland. Utredaren får för det ändamålet samråda med departement och myndigheter i dessa länder.</p>
<p>Uppdraget ska redovisas till regeringen i två omgångar. Förslaget till offentligrättslig reglering ska redovisas senast den 30 april 2009. Förslaget till stärkta passagerarrättigheter ska redovisas senast den 30 september 2009. (Näringsdepartementet) </p>http://www.opengov.se/govtrack/dir/2007:53/2007-04-03T12:00:00+01:002007-04-03T12:00:00+01:002007:53 Överföring av vissa socialförsäkringsutgifter till trafikförsäkringenSocialdepartementet<p></p>
<p>Beslut vid regeringssammanträde den 3 april 2007.</p>
<h2 id="sammanfattning">Sammanfattning av uppdraget</h2>
<p>En särskild utredare skall lämna förslag till utformningen av regler som möjliggör en överföring av vissa socialförsäkringsutgifter till trafikförsäkringen.</p>
<p>En utgångspunkt skall vara att den som skadas i en trafikolycka alltid skall vara tillförsäkrad minst den ersättning som han eller hon skulle ha haft rätt till från den allmänna försäkringen, om skadan uppkommit på något annat sätt.</p>
<p>Utredaren skall överväga vem som skall vara ansvarig för att ersätta den drabbade under den tid som en utredning av orsakerna till skadan genomförs och hur det slutliga ansvaret mellan försäkringsbolag och den allmänna försäkringen skall regleras i sådana fall.</p>
<p>Utredaren skall precisera trafikförsäkringens ansvar för rehabilitering av trafikskadade, särskilt med hänsyn till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar, hälso- och sjukvårdens ansvar för den medicinska rehabiliteringen samt Försäkringskassans ansvar att samordna rehabiliteringen.</p>
<p>Utredaren skall vidare överväga möjligheten att trafikförsäkringen även skall omfatta kostnaden för eftersök av trafikskadat vilt.</p>
<p>Vid övervägandena skall utredaren särskilt beakta förutsättningar för samverkan mellan privat verksamhet och offentlig, sekretessregler, tekniska förutsättningar för överföring av information, tillsyn och ansvar. Reglerna skall utformas så att enskilda tillförsäkras ett gott skydd för sin personliga integritet.</p>
<p>Utredaren skall även överväga i vilken ordning tvister om ersättning enligt trafikskadelagen skall prövas och om särskilda processregler bör införas.</p>
<p>Vidare skall utredaren lämna de förslag till författningsändringar som behövs samt noga redovisa praktiskt genomförbara lösningar över hur de administrativa system som kommer att krävas för att genomföra förslagen kan utformas. Utredaren skall härvid beakta EG-rättsliga aspekter.</p>
<p>Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 30 april 2008.</p>
<p>Bakgrund och utgångspunkter</p>
<p>Enligt Statistiska centralbyråns uppgifter om vägtrafikskador rapporterades under år 2005 drygt 18 000 trafikolyckor med personskada i Sverige. I dessa olyckor dog drygt 400 personer, knappt 4 000 personer skadades svårt och drygt 22 000 skadades lindrigt enligt polisens bedömning. I jämförelse med år 2004 ökade antalet trafikolyckor med personskada något.</p>
<p>Enligt uppgifter från Sveriges Försäkringsförbund har antalet trafikskadade ökat stadigt sedan början av 1990- talet. Från omkring 35 000 anmälda personskador per år i början av 1990-talet är antalet nu uppe i knappa 50 000. Ökningen av antalet personskador i trafiken beror enligt förbundet till stor del på en ökning av antalet anmälda whiplashskador. Whiplashkommissionen konstaterar i sin slutrapport år 2005 att mer än 30 000 personer anmäler nackbesvär efter trafikskada till försäkringsbolag varje år. För alla andra skadetyper såsom skallskador, frakturer och ryggmärgsskador har antalet i stället minskat.</p>
<p>I den officiella statistiken uppgår antalet skadade i trafiken således till omkring 26 000 personer per år. Denna lägre siffra beror på att här ingår endast polisrapporterade skador, vilka är väsentligt färre än skadeanmälningarna till försäkringsbolagen. Samhällets kostnader för dessa olyckor är mycket stora, även om man bortser från produktionsbortfall, personligt lidande och försämrad livskvalitet för de drabbade.</p>
<p>Trafikskadelagen</p>
<p>Enligt trafikskadelagen <a href="https://lagen.nu/1975:1410">(1975:1410)</a> skall det tecknas trafikförsäkring för alla motordrivna fordon som inte är avställda. Försäkringen ersätter bl.a. personskador som uppkommer i följd av trafik. Trafikskadelagen bygger på principen att ersättning skall utges oavsett om någon kan anses vållande till en olycka eller inte. Vid personskador bestäms ersättningen enligt reglerna i 5 kap. skadeståndslagen. Det innebär i princip att ersättningen skall ge full kompensation för inkomstbortfall till följd av skadan. Den skadelidande skall, i ekonomiskt hänseende, genom ersättningen försättas i samma läge som om skadan inte inträffat. Staten är inte skyldig att ha trafikförsäkring för sina fordon. Om någon trafikförsäkring inte har tecknats ersätts dock skadan av staten.</p>
<p>Trafikförsäkring får meddelas av en försäkringsgivare som har fått tillstånd till det (koncession) enligt försäkringsrörelselagen <a href="https://lagen.nu/1982:713">(1982:713)</a>. För utländska försäkringsgivare finns särskilda bestämmelser i lagen <a href="https://lagen.nu/1998:293">(1998:293)</a> om utländska försäkringsgivares och tjänstepensionsinstituts verksamhet i Sverige. Ersättning enligt trafikskadelagen bestäms i dag, på samma sätt som skadestånd, enligt nettometoden. Detta innebär att när trafikskadeersättning fastställs avräknas sådan ersättning som den skadade har rätt till från den allmänna försäkringen och arbetsskadeförsäkringen samt pension, sjuklön eller annan periodisk ersättning som betalas av arbetsgivaren. Den som betalar sådana förmåner har inte någon återkravsrätt mot försäkringen.</p>
<p>Trafikförsäkringen ger också ersättning för kostnader av olika slag som har uppkommit på grund av skadan, till exempel patientavgifter/egenavgifter för sjukvårdskostnader och läkarbesök, resekostnader etc. Ersättning lämnas dock inte för sådana kostnader som den skadedrabbade kan få ersatta från Försäkringskassan. Ytterligare ersättning ges för ideell skada, det vill säga sveda och värk, lyte och men samt särskilda olägenheter till följd av skadan.</p>
<p>Trafikförsäkringen är utformad så att den garanterar att ersättning betalas även om fordonets ägare inte har betalat sin premie. Detsamma gäller om det inte går att fastställa identiteten på det fordon som har orsakat skadan. I sådana fall svarar samtliga försäkringsgivare, som vid skadetillfället hade tillstånd att meddela trafikförsäkring, genom Trafikförsäkringsföreningen solidariskt för ersättningen.</p>
<p>Den allmänna sjukpenningförsäkringen</p>
<p>Den som är försäkrad för arbetsbaserade förmåner enligt socialförsäkringslagen <a href="https://lagen.nu/1999:788">(1999:788)</a> har rätt till sjukpenning enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1962:381">(1962:381)</a> om allmän försäkring om han eller hon har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) av eget arbete som uppgår till minst 24 procent av prisbasbeloppet. Vid beräkning av SGI bortses inom sjukförsäkringen från inkomster som överstiger sju och en halv gånger gällande prisbasbelopp.</p>
<p>Sjukpenningförsäkringen har fyra ersättningsnivåer - hel, tre fjärdedels, halv och en fjärdedels sjukpenning.</p>
<p>Genom lagen <a href="https://lagen.nu/1991:1047">(1991:1047)</a> om sjuklön ansvarar arbetsgivaren för ersättningen de fjorton första dagarna i ett sjukfall.</p>
<p>Ersättningsnivån inom sjukpenning- och sjuklönesystemet är 80 procent av ersättningsunderlaget med undantag för den första dagen som utgör karensdag. Inom sjukpenningförsäkringen multipliceras den sjukpenninggrundande inkomsten med faktorn 0,989 vid beräkning av bl.a. sjukpenning.</p>
<p>För personer som insjuknar på nytt inom fem kalenderdagar från det en tidigare sjukperiod avslutats samt för personer som har särskilt omfattande sjukfrånvaro eller har en sjukdom som medför risk för en eller flera längre sjukperioder finns särskilda regler.</p>
<p>Utöver den sjukpenning som utges kan den enskilde via t.ex. kollektivavtalade ersättningar erhålla ytterligare omkring 10 procent av inkomstförlusten. För löntagare som har inkomster över det s.k. inkomsttaket utges som regel 90 procent av den lönedel som överstiger inkomsttaket från avtalsförsäkringar.</p>
<p>Sjuk- och aktivitetsersättning (tidigare förtidspension)</p>
<p>Aktivitetsersättning lämnas till försäkrade i åldrarna 19-29 år medan sjukersättning lämnas till försäkrade i åldrarna 30-64 år. Ersättningen kan beviljas till den som varaktigt eller långvarigt (minst ett år) fått sin arbetsförmåga helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska arbetsförmågan.</p>
<p>Sjukersättning kan beviljas antingen tills vidare eller med tidsbegränsning. Aktivitetsersättning är alltid tidsbegränsad till längst tre år i taget. Ersättningarna består av både ett skydd i form av inkomstrelaterad sjuk- eller aktivitetsersättning och ett grundskydd i form av garantiersättning. Ersättningarna inflationsskyddas genom att de årligen räknas om i förhållande till förändringarna i prisbasbeloppet.</p>
<p>Den inkomstrelaterade sjuk- och aktivitetsersättningen grundas på en antagandeinkomst som utgörs av genomsnittet av de tre högsta bruttoårsinkomsterna som intjänats under en given period, s.k. ramtid. Längden på denna varierar med den försäkrades ålder. För beräkning av inkomstrelaterad aktivitetsersättning får, om det är fördelaktigare för den försäkrade, antagandeinkomsten - i stället för huvudregeln ovan - beräknas på genomsnittet av de två högsta bruttoårsinkomsterna under en ramtid på tre år.</p>
<p>Den inkomstrelaterade aktivitets- eller sjukersättningen utgör 64 procent av antagandeinkomsten. Inkomstrelaterad ersättning kan betalas ut oavsett i vilket land man är bosatt i och den grundar rätt till ålderspension, vilket inte garantiersättningen gör.</p>
<p>Aktivitets- eller sjukersättning i form av garantiersättning utbetalas till den som saknar eller har en låg inkomstrelaterad aktivitets- eller sjukersättning antingen helt eller som utfyllnad upp till garantinivån. Denna nivå, som är densamma för ogifta och gifta, är åldersrelaterad.</p>
<p>Även för den som erhåller aktivitets- eller sjukersättning kan kompletterande ersättningar utges från avtalsförsäkringar.</p>
<p>Rehabilitering</p>
<p>Vid trafikskada kan rehabilitering krävas för att en skadad skall kunna återkomma till ett normalt liv. Rehabiliteringen förekommer i olika former beroende på den skadedrabbades behov, till exempel arbetslivsinriktad rehabilitering för den som behöver stöd för att återkomma till en anställning och medicinsk rehabilitering för att återställa den fysiska och psykiska funktionsförmågan.</p>
<p>I 22 kap. lagen <a href="https://lagen.nu/1962:381">(1962:381)</a> om allmän försäkring anges att arbetsgivaren i samråd med den sjukskrivne skall ta ansvar för att reda ut den sjukskrivnes rehabiliteringsbehov. Försäkringskassan skall samordna och utöva tillsyn så att rehabiliteringsverksamheten enligt lagen kan genomföras. För en skadedrabbad som genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering kan rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag utges. Ersättningsnivån för rehabiliteringspenningen är densamma som för sjukpenning.</p>
<p>Internationella jämförelser</p>
<p>Trafikförsäkringen är i Finland primär i förhållande till andra lagstadgade ersättningssystem när det gäller personskador. Ersättningen bestäms enligt skadeståndslagens regler och omfattar inkomstförlust, sjukvårdskostnader och andra utgifter till följd av skada, sveda och värk samt lyte och annat bestående men.</p>
<p>Trafikförsäkringens primära ställning innebär att den skadelidande inte får någon ersättning från Folkpensionsanstalten (motsvarande den svenska Försäkringskassan) för inkomstförlust. Om arbetsgivaren betalat lön till den skadade, ersätts lönekostnaden från trafikförsäkringen.</p>
<p>Från och med 2005 har trafikförsäkringen fullt kostnadsansvar även för sjukvårdskostnader i syfte att förbättra trafikskadepatienters möjlighet att så snabbt som möjligt få vård och kunna återvända till arbetslivet.</p>
<p>Trafikförsäkringsbolagen är även primärt ansvariga för rehabiliteringen av de trafikskadade. Verksamheten hanteras av ett gemensamt organ för branschen, Försäkringsbranschens rehabiliteringscentral, som köper in tjänsterna beroende på den skadades behov.</p>
<p>I Norge och Danmark är trafikförsäkringens ställning gentemot övriga lagstadgade ersättningssystem densamma som i Sverige. Ersättning utgår enligt skadeståndsrättsliga regler och ersättningar från det allmänna och sjuklön från arbetsgivaren avräknas från trafikskadeersättningen. Olika former av regressrätt finns, t.ex. har en arbetsgivare rätt att framställa regresskrav gentemot trafikförsäkringen för sjuklön eller motsvarande, vilket även gäller det allmänna i vissa fall. Även i Norge och Danmark är alltså förhållandena sådana att trafikförsäkringen i praktiken svarar för vissa av de kostnader som i Sverige stannar på det allmänna och arbetsgivarna.</p>
<p>Försäkringsförbundets rapport</p>
<p>Under mitten av 1990-talet utredde Sveriges Försäkringsförbund förutsättningarna för ett utvidgat ansvar för trafikförsäkringen. Arbetet redovisades i en rapport år 1996, bland annat till Finansdepartementet. I en från oktober 2005 uppdaterad rapport beskrivs trafikförsäkringsbolagens möjligheter att ta över det ekonomiska ansvaret för inkomstförlust vid personskada samt för arbetslivsinriktad rehabilitering. I rapporten framhålls att samhället även i framtiden bör stå för övriga kostnader, framförallt när det gäller sjukvård.</p>
<p>I rapporten konstateras att det många gånger råder osäkerhet om storleken på försäkringsbolagens skadekostnader och premiesättningen på grund av politiska beslut när det gäller t.ex. ersättningsnivån i sjukpenningförsäkringen.</p>
<p>Vidare sägs att incitamenten är dåliga för försäkringsbolagen att avsätta ytterligare resurser för att intensifiera forskningen angående t.ex. whiplashskador. Det anges också att det krävs en omfattande administration hos försäkringsbolagen för att handlägga krav på ersättning för inkomstförlust. Samtidigt finns en parallell, och i stora delar överensstämmande, handläggning hos Försäkringskassan och hos andra instanser som har att utge kollektivavtalade förmåner.</p>
<p>I rapporten redogörs för två olika alternativ till en förändring av det svenska systemet. Det första alternativet innebär att samtliga kostnader med anledning av personskada ersätts av trafikförsäkringen. Det andra alternativet innebär att försäkringen blir primär, utöver i dag, endast vad gäller ersättning för inkomstförlust samt sådan yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering som kan leda till att individen i ökad utsträckning kan försörja sig själv. I rapporten avråds från det första alternativet då ett övertagande torde medföra kraftigt ökade administrationskostnader på grund av stora kontrollproblem samtidigt som försäkringsbolagen inte besitter rätt kompetens att styra t.ex. sjukvårdsinsatser. Vidare skulle en sådan förändring medföra en alltför stor höjning av trafikförsäkringspremien för att kunna bäras av alla trafikförsäkringspliktiga. I rapporten förordas därför det andra alternativet som mera realistiskt då bl.a. försäkringsbolagens erfarenhet och kompetens inom rehabilitering till fullo skulle kunna utnyttjas.</p>
<p>Det bedömdes vidare att det skulle innebära en samhällsekonomisk vinst om trafikförsäkringen fick ett utökat ansvar. Dels skulle trafiksäkerhetsarbetet påverkas positivt med den långsiktiga följden att personskadorna blev färre och kanske lindrigare, dels skulle ett samordnat ansvar leda till en kostnadssänkning för de skador som inträffar samtidigt som kvaliteten i personskadehanteringen skulle förbättras.</p>
<p>Några av de positiva effekterna av ett utvidgat ansvar är enligt rapporten således bland annat att kostnaderna för trafiken tydliggörs samtidigt som rehabiliteringen effektiviseras och skaderegleringstiderna kortas och att premiesättning och reservavsättning underlättas samtidigt som stabiliteten skulle öka för verksamheten genom ökad tillgångsmassa. De negativa effekter av en överföring skulle enligt rapporten bland annat vara att antalet oförsäkrade fordon riskerar att öka och att försäkringstagarna kan komma att minska sitt försäkringsskydd inom andra områden samtidigt som vissa bolags kollektiv kan ha svårare att bära höjda premier.</p>
<p>Trafikolyckor med vilt</p>
<p>Årligen inträffar i Sverige ca. 35 000 - 40 000 trafikolyckor med vilt inblandade. Av dessa leder ca. 20 000 till eftersök av skadat vilt. Sedan år 1995 finns en rikstäckande verksamhet för omhändertagande av eftersök av trafikskadat vilt. Grunden är en samverkan mellan polismyndigheten och jägarorganisationerna. Enligt lag föreligger skyldighet att anmäla kollision med vilt till polisen. Polisen kontaktar i sin tur en lokal kontaktman som ser till att eftersöket genomförs. Den 1 januari 2007 blev Rikspolisstyrelsen huvudman för Nationella viltolycksrådet, som utgör en sammanslutning av en rad myndigheter och organisationer, med en verksamhetsansvarig anställd av Rikspolisstyrelsen. Syftet är att åstadkomma en effektiv eftersöksorganisation som dels i händelse av viltolycka snabbt och skonsamt förkortar lidandet för djuret, dels arbetar olycksförebyggande.</p>
<p>Behovet av uppdraget</p>
<p>Samhällets kostnader för trafikskadades sjukpenning och sjukersättning har ökat stadigt de senaste tio åren. Det har lett till ökade kostnader för skattebetalarna, men också för den privata trafikförsäkringen. Precis som i socialförsäkringarna är det framför allt kostnaderna för sjuk- och aktivitetsersättning till skadedrabbade som har ökat. Denna starkt negativa trend måste brytas. Regeringen har därför för avsikt att föreslå att statens kostnader för trafikskadades sjukpenning och sjukersättning överförs till trafikförsäkringen. En sådan reform bedöms på sikt kunna ge stora samhällsekonomiska vinster i form av ökad trafiksäkerhet, förbättrad rehabilitering och minskade skadekostnader.</p>
<p>För de årligen knappa 50 000 personskadorna i trafiken är skaderegleringen i de flesta fall snabb och effektiv. Omkring 65 procent är slutreglerade inom några månader. På denna tid har symptomen vid trafikskadan läkt ut för de flesta skadelidande. Utöver dessa regleras ca 25 procent av skadorna inom ett par år. Här handlar det om mindre allvarliga skador som ger mindre besvär. Resterande ca 10 procent är fall med långa skaderegleringstider.</p>
<p>Bakom trafikskador som riskerar långa handläggningstider ligger många gånger flera faktorer. Svårigheter vid diagnosticering och behandlingsmetoder är vanliga problem som ofta innebär att den medicinska rehabiliteringen försenas.</p>
<p>Ett avgörande hinder för effektiviteten i systemet är att ansvaret delas mellan de privata försäkringsbolagen, arbetsgivaren och socialförsäkringen, vilket får till följd att den som står för kostnaderna inte alltid fattar beslut om åtgärderna. Svårigheterna med att få tillgång till rehabilitering kan i många fall förklaras med brister i samordningen där de ansvariga aktörerna Försäkringskassan, försäkringsbolaget och arbetsgivare skickar ärendet mellan varandra. Problem med att räkna ut ersättningar och fördela ansvaret mellan det allmänna och det privata skapar osäkerhet för den skadelidande individen. Att dessa samordningsproblem och administrativa processer förlänger skaderegleringen ter sig än mer orimlig när den medicinska erfarenheten visar att passivitet förvärrar hälsotillståndet för dem som har drabbats av skada.</p>
<p>Ytterligare ett problem med dagens trafikförsäkring är att kostnaderna för skador i trafiken inte lyfts fram i sin helhet. Försäkringsbolagens kostnader är endast en del av de totala kostnaderna vid personskador i trafiken. Ersättningarna vid trafikskador från socialförsäkringen får inte en särskild redovisning i socialförsäkringen, utan blandas med ersättningarna som betalas ut av andra skäl. Detsamma gäller för sjuk- och hälsovården. Med en sammanhållen redovisning av kostnaderna skulle det vara lättare att följa utvecklingen av trafikskadorna.</p>
<p>En annan del av samma problem är kopplingen mellan risk för trafikskada och avgiftens eller premiens storlek. Endast i försäkringsbolagens del innebär högre risk en högre premie. Avgifter och skatter till socialförsäkringen samt sjuk- och hälsovården påverkas inte av den enskildes risker att skadas i trafiken.</p>
<p>Vad gäller trafikolyckor med vilt kan konstateras att dessa ofta leder till stort lidande för djuren. Av djurskyddsskäl, liksom för att förhindra att skadade djur förorsakar ytterligare olyckor, ligger det i samhällets intresse att eftersök av skadade djur genomförs. I dagsläget finns ett väl fungerande system för sådana eftersök. Systemet har emellertid i hög grad byggt på ideella insatser av landets jägare.</p>
<p>Brister i försäkringsmässighet och redovisning av de totala kostnaderna begränsar drivkrafterna för att minska trafikskadorna. Med ett samlat ansvar kan trafikförsäkringen verka som ett instrument för ökad trafiksäkerhet och lägre totala kostnader. Trafikanter med hög risk och därmed högre premier kan ha möjlighet att sänka premien genom mer trafiksäkert beteende och säkrare fordon. Även premierabatten för den som kör försiktigt kan bli mer påtaglig. Rätt utformad kan försäkringsbolagens skadestatistik ge mer värdefull information i det förebyggande arbetet för säkrare fordon och vägar.</p>
<p>Ytterst leder bristerna i dagens trafikförsäkring till ineffektivt användande av samhällets resurser. Långa handläggningstider och osäkerhet om när rehabilitering skall sättas in innebär inte bara att individen får lida och att ersättningssystemen belastas, utan det medför även produktionsbortfall och minskade skatteintäkter. Bristande drivkrafter för t.ex. trafiksäkert beteende gör att skadorna i trafiken är fler, allvarligare och kostar mer än de borde.</p>
<p>Erfarenheterna från bl.a. Finland visar att en trafikförsäkring som har det fulla ansvaret för skadekostnaderna också blir samhällsekonomiskt mer lönsam. Finska bilister har alltsedan 1959 fått betala för de skadekostnader som uppstår i trafiken (sedan 2005 även för sjukvårdskostnaderna). Försäkringstagare med lågt riskbeteende har premierats, vilket har dämpat skadefrekvensen samtidigt som premierna hållits nere och till och med är lägre för många finska normalbilister än vad motsvarande svenska premier är i dag. På sikt kan således både statskassan och bilisterna tjäna på att trafikförsäkringen tar över ansvaret för skadekostnaderna.</p>
<p>Det grundläggande syftet med att förändra dagens trafikförsäkring är således att minska riskerna för och effekterna av trafikskador. Detta leder till att samhällets totala kostnader för trafikskador blir lägre, vilket ökar den samhällsekonomiska effektiviteten. Ur ett individperspektiv handlar det om att minska risken för trafikskador och verka för att snabbare återfå de funktioner som krävs för att återkomma i arbete och andra sociala situationer. Detta uppnås genom att skapa en trafikförsäkring som motiverar alla inblandade parter till att förebygga, minimera och reducera trafikskador samt genom att förstärka rehabiliteringsprocessen för den som drabbas av trafikskada.</p>
<p>Enligt regeringen bör även kostnaderna för befintliga trafikskador belasta fordonsägarna. Dessa kostnader kan emellertid inte överföras till trafikförsäkringen. Istället föreslår regeringen en skatt på trafikförsäkringspremier, som avses träda i kraft den 1 juli 2007. En sådan skatt bör även omfatta kostnader för framtida trafikskador under den tid som förutsättningarna för en överföring av kostnadsansvaret till trafikförsäkringen utreds.</p>
<p>Utredningsuppdraget</p>
<p>Utredaren skall utforma ett förslag till lagstiftning som innebär att trafikförsäkringens ansvar utvidgas på så sätt att ersättningar för skador som omfattas av den försäkringen skall undantas från den allmänna försäkringen. Det allmännas ansvar för sjukvårdskostnader skall dock inte förändras. En utgångspunkt i arbetet skall vidare vara att trafikskadelagens tillämpningsområde inte ändras. Trafikförsäkringen skall alltså liksom tidigare ersätta skador som uppkommer till följd av trafik. Vidare skall som utgångspunkt gälla att ersättning från trafikförsäkringen även fortsättningsvis skall utges enligt principen om full ersättning.</p>
<p>Utredaren skall överväga möjligheten att trafikförsäkringen även skall täcka kostnader för eftersök av vid trafikolycka skadat vilt.</p>
<p>Utredaren skall för sitt arbete ta del av de internationella erfarenheter och idéer som finns inom området. Utredningen skall särskilt beakta EG-rättsliga aspekter.</p>
<p>I utredningens arbete skall det läggas särskild vikt vid att skyddet för dem som drabbas av trafikskador inte försämras. Reglerna skall även vara så utformade att tillämpningen av regelverket i enskilda ärenden kännetecknas av objektivitet, god service, likformighet och rättsäkerhet samtidigt som administrationskostnaderna hålls nere. Höga krav måste också ställas på att systemet är överblickbart och begripligt för den enskilde.</p>
<p>För att uppnå detta redovisas nedan ett antal frågor som särskilt måste övervägas.</p>
<p>Ersättningar för inkomstbortfall som skall föras över till</p>
<p>trafikförsäkringen</p>
<p>I samband med arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller skada utges ersättning till den enskilde som regel i form av sjuklön från arbetsgivaren och därefter sjukpenning från Försäkringskassan samt till den som blir varaktigt eller långvarigt arbetsoförmögen i form av sjuk- eller aktivitetsersättning från Försäkringskassan. Utöver den sjukpenning samt sjuk- och aktivitetsersättning som utges från Försäkringskassan kan den enskilde via t.ex. kollektivavtalsreglerade ersättningar erhålla ytterligare ersättning för den inkomstförlust som uppstår.</p>
<p>Utgångspunkten skall vara att all ersättning för inkomstförlust vid trafikskada bör utges från trafikförsäkringen.</p>
<p>Det står dock utredaren fritt att överväga om det är lämpligt att av principiella, administrativa eller andra skäl undanta någon del av ersättning för inkomstförlust. Här avses t.ex. ersättningar som i dag betalas ut enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1976:380">(1976:380)</a> om arbetsskadeförsäkring samt pension eller annan periodisk ersättning eller sjuklön som utges från arbetsgivare eller avtalsförsäkringar.</p>
<p>Hantering av trafikskador i den akuta fasen samt när osäkerhet i sambandsfrågan föreligger</p>
<p>I dagens system kan den som blir arbetsoförmögen på grund av en trafikskada vända sig till sin arbetsgivare respektive Försäkringskassan för att få ersättning för eventuellt inkomstbortfall i form av sjuklön eller sjukpenning från sjukperiodens inledning. Ersättningen betalas i allmänhet ut inom en månad. Försäkringsbolagens ersättningar för inkomstbortfall, det vill säga till största del livränta, aktualiseras i dag ofta först i ett senare sammanhang då arbetsförmågan och orsakssambanden är utredda. Enligt försäkringsavtalslagen skall ett försäkringsbolag som har fått underrättelse om ett försäkringsfall utan uppskov vidta de åtgärder som behövs för att skadan skall kunna regleras. Skaderegleringen skall ske skyndsamt. För försäkringsersättning som avser periodiska utbetalningar finns dock inte någon i lagstiftningen angiven frist för när skaderegleringen skall avslutas.</p>
<p>När hela det ekonomiska ansvaret för trafikskador överförs på trafikförsäkringen kommer det att ställas nya krav på försäkringsbolagen att snabbt handlägga frågor om ersättning till skadade under akuttiden. Den lagstiftning som utredningen föreslår måste innefatta metoder för att säkerställa att den skadedrabbades ekonomiska trygghet skyddas under det akuta stadiet. Det skall mot den bakgrunden övervägas om försäkringsbolagens handläggning av trafikskadefall behöver regleras ytterligare, så att dröjsmål som går ut över den enskildes ekonomiska trygghet kan undvikas.</p>
<p>Vad som särskilt måste beaktas är att det i vissa fall kan vara svårt att avgöra om ett sjukdoms- eller skadetillstånd uppstått som följd av en trafikolycka. Försäkringsbolaget och den skadade kan ha olika uppfattning om orsaken till en skada. Det kan finnas ett otal situationer där sambanden är mer eller mindre oklara. Det kan röra sig om att en skadedrabbad redan har en skada eller sjukdom då trafikolyckan inträffade, frågor kan uppkomma om tillståndet förvärrats av trafikskadan, det kan vara svårt att avgöra om det överhuvudtaget är trafikolyckan som är orsaken, symptom från trafikskadan kan uppstå en längre tid efter olyckan, etc.</p>
<p>För att inte försämra skyddet för skadade personer måste en ordning införas som innebär att när det kan konstateras att det föreligger någon form av skada och arbetsoförmåga, men det råder osäkerhet om skadan uppkommit till följd av trafik, så skall utbetalningarna till den skadedrabbade inte påverkas. Utredaren skall överväga vem som skall vara ansvarig för att ersätta den drabbade under den tid som en utredning av orsakerna till skadan genomförs och hur det slutliga ansvaret skall regleras i sådana fall.</p>
<p>Arbetsförmågebedömningen</p>
<p>I de fall ett sjukdoms- eller skadetillstånd uppstått som följd av en trafikolycka kommer troligtvis fler aktörer än Försäkringskassan att göra arbetsförmågebedömningar. Utredaren skall problematisera och beakta detta i sina förslag, så att det inte uppstår gränsdragningsproblem mellan trafikförsäkringen och den allmänna försäkringen.</p>
<p>Omprövning av rätt till ersättning</p>
<p>När sjuk- och aktivitetsersättning ersatte förtidspension och sjukbidrag den 1 januari 2003 infördes regler om omprövning av den skadedrabbades medicinska tillstånd, behov av rehabilitering och arbetsförmåga. Denna förändring innebär att omprövningen skall ske under hela tiden den skadedrabbade får ersättning från socialförsäkringen. I skadeståndslagen finns bestämmelser som innebär att en fastställd livränta kan omprövas om de förhållanden som låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt. När en utvidgad trafikförsäkring skall ta över ansvaret för att ersätta hela inkomstbortfallet finns det anledning att överväga om förutsättningarna för att ompröva en fastställd ersättning för inkomstförlust enligt trafikskadelagen behöver ändras. Vid övervägandena skall utgångspunkten vara att rehabilitering och återgång i arbete givetvis skall uppmuntras, men att trafikskadelagens ersättningsprinciper inte skall frångås.</p>
<p>Försäkringsbolagens tillgång till information</p>
<p>Det nuvarande ersättningssystemet vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom innebär att den enskilde kan erhålla ersättning i form av framför allt sjuklön från arbetsgivaren, sjukpenning från Försäkringskassan och kollektivavtalsreglerade ersättningar, s.k. avtalsförsäkringar.</p>
<p>När hela det ekonomiska ansvaret för trafikskador överförs på trafikförsäkringen kommer det att ställas nya krav på utbyte av information mellan försäkringsbolagen och de aktörer som även fortsättningsvis skall utge ersättningar för de personer som inte skall omfattas av de nya reglerna för trafikskadade. Även i de fall ersättningar samtidigt skall utges enligt trafikskadelagen och andra ersättningssystem, t.ex. när en hel arbetsoförmåga på grund av sjukdom endast delvis beror på en trafikskada eller när föräldrapenning utges, krävs utbyte av information.</p>
<p>För att försäkringsbolagen skall kunna hantera fall med oklara orsakssamband måste de ha tillgång till information om t.ex. den skadedrabbades hälsotillstånd. Bolagen måste också i dessa fall kunna samverka med Försäkringskassan, sjuk- och hälsovården och andra aktörer. Utredaren skall överväga om det behövs några författningsändringar för att säkra bolagens tillgång till sådan information.</p>
<p>För att individens möjlighet att påverka sin premie skall öka samtidigt som premiesättningen skall kunna vara styrande mot bättre trafiksäkerhet bör utredaren överväga om och hur försäkringsgivarna kan få bättre tillgång till relevanta uppgifter om fordon och individer. Utredaren skall därvid analysera kopplingen mellan försäkringspremier och individers risktagande och beteende.</p>
<p>Vid övervägandena skall särskilt beaktas förutsättningar för samverkan mellan privat verksamhet och offentlig, sekretessregler, tekniska förutsättningar för överföring av information, tillsyn och ansvar. Reglerna skall utformas så att enskilda tillförsäkras ett gott skydd för sin personliga integritet.</p>
<p>Tvistlösning</p>
<p>Den som är missnöjd med ett beslut om ersättning från den allmänna försäkringen kan överklaga beslutet till en allmän förvaltningsdomstol. Vid en sådan process gäller förvaltningsprocesslagens regler, som bl.a. innebär att domstolen har en omfattande utredningsskyldighet och att vardera parten normalt får bära sina egna rättegångskostnader.</p>
<p>Den som är missnöjd med ett försäkringsbolags beslut om trafikskadeersättning är däremot hänvisad till att väcka talan mot bolaget vid allmän domstol. De processregler som gäller i ett sådant s.k. dispositivt mål ställer stora krav på parterna att själva ta tillvara sina rättigheter, varför det många gånger framstår som svårt att föra en process utan juridiskt biträde. Vidare innebär reglerna att den förlorande parten normalt åläggs att ersätta motpartens rättegångskostnader vilka, i en komplicerad tvist, kan uppgå till betydande belopp.</p>
<p>När sådana skador som omfattas av trafikförsäkringen undantas från den allmänna försäkringen kommer trafikskadades grundtrygghet att avgöras av vilken ersättning de får från trafikförsäkringen. Det måste säkerställas att den som anser att ett försäkringsbolag fattat ett felaktigt beslut i ett sådant ärende har goda möjligheter att få till stånd en sakkunnig och opartisk prövning av sitt anspråk, i sista hand av domstol. Utredaren skall, mot denna bakgrund, överväga i vilken ordning tvister om ersättning enligt trafikskadelagen skall prövas och om särskilda processregler bör införas.</p>
<p>Oförsäkrade</p>
<p>Trafikförsäkringsföreningen är ett samarbetsorgan för Sveriges trafikförsäkringsbolag och verksamheten består i huvudsak av att reglera trafikskador orsakade av okända, oförsäkrade och utländska fordon samt att ta ut avgift av ägare till oförsäkrade motorfordon. Avgiften utgår enligt vissa schabloner på årspremien för trafikförsäkring. Utredaren skall belysa situationen särskilt för oförsäkrade fordonsägare samt föreslå de ändringar som anses nödvändiga för att antalet oförsäkrade fordonsägare inte skall öka.</p>
<p>Jämkning av trafikskadeersättning</p>
<p>Trafikskadeersättning kan jämkas om den skadelidande genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan. Ersättning till en förare kan dessutom jämkas om han eller hon har gjort sig skyldig till rattfylleri och medverkat till skadan genom vårdslöshet. Ersättning från den allmänna försäkringen jämkas inte i sådana situationer. När skador som uppkommer till följd av trafik undantas från den allmänna försäkringen finns det anledning att överväga om det bör leda till någon ändring i trafikskadelagens jämkningsregler.</p>
<p>En utgångspunkt skall vara att den som skadas i en trafikolycka alltid skall vara tillförsäkrad minst den ersättning som han eller hon skulle ha haft rätt till från den allmänna försäkringen, om skadan uppkommit på något annat sätt.</p>
<p>Internationella förhållanden</p>
<p>Trafikskadeersättning betalas för skador som uppkommer i Sverige och för skador som utomlands drabbar svenska medborgare och personer med hemvist i Sverige till följd av trafik med svenskregistrerade fordon. Andra skador som inträffar utomlands berättigar inte till trafikskadeersättning enligt svensk lag.</p>
<p>Trafikförsäkring får meddelas dels av en försäkringsgivare som fått tillstånd till det av regeringen, dels av en EES- försäkringsgivare som är verksam här i landet enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1998:293">(1998:293)</a> om utländska försäkringsgivares och tjänstepensionsinstituts verksamhet i Sverige. En försäkringsgivare som meddelar trafikförsäkring genom gränsöverskridande verksamhet och som inte har fast driftställe i Sverige skall ha en representant här i landet.</p>
<p>Utredaren skall uppmärksamma eventuella oklarheter eller samordningsproblem i fråga om trafikskador med internationell anknytning som kan uppkomma som en följd av de förslag som lämnas. Särskilda frågeställningar som kan uppkomma i fall där försäkring meddelas genom gränsöverskridande verksamhet skall också uppmärksammas.</p>
<p>Pensionsförlust</p>
<p>Den ersättning som utbetalas i dag för inkomstförlust till följd av personskada i trafik är inte pensionsgrundande. Den beräknas utifrån bruttoförlusten mellan inkomstunderlaget och samordningsförmånerna och utbetalas med avdrag för preliminär källskatt. Pensionsförlusten beräknas och ersätts efter uppfylld pensionsålder i form av livränta eller i form av ett engångsbelopp under skaderegleringen vid smärre förluster.</p>
<p>Utredaren skall föreslå regler, som inom ramen för pensionsöverenskommelsen, innebär att ersättningen för inkomstförlusten vid en utvidgad trafikförsäkring blir pensionsgrundande samt överväga vilka ytterligare socialavgifter som skall betalas. Ett sådant system kan möjligtvis förenkla administrationen för försäkringsbolagen, men samtidigt innebära högre kostnader, eftersom avgifterna tillkommer under pågående skadereglering och inte anstår till efter pensionsåldern.</p>
<p>Rätten till ersättning för arbetsskada</p>
<p>Arbetsskador handläggs av olika aktörer som ger olika ersättningar. Från socialförsäkringen kommer ersättning enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1976:380">(1976:380)</a> om arbetsskadeförsäkring (LAF) i form av bland annat egenlivränta och efterlevandelivränta samt enligt lagen <a href="https://lagen.nu/1962:381">(1962:381)</a> om allmän försäkring (AFL) i form av bland annat sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Från arbetsgivaren kommer sjuklön. Ersättningen från arbetsskadeförsäkringen kompletteras för merparten av arbetstagare med någon form av kollektivavtalsreglerade ersättningar.</p>
<p>Utöver social- och avtalsförsäkringarna delas ansvaret för arbetsskador även av den skattefinansierade sjukvården, aktörer inom rehabiliteringstjänster och försäkringsbranschen.</p>
<p>Rätten till ersättning för trafikskada och för arbetsskada prövas i separata sammanhang. Vid ersättning för trafikskada räknar försäkringsbolagen av ersättningarna från LAF, AFL och kollektivavtalsreglerade ersättningar, så kallade samordningsförmåner. Vid en utvidgning av trafikförsäkringens ansvar kommer denna avräkning att upphöra helt eller delvis beroende på utvidgningens omfattning.</p>
<p>För de fall en trafikskada även kan betraktas som en arbetsskada är det viktigt att en utvidgning av trafikförsäkringen inte innebär en försämring för den enskilde skadedrabbade. Det är därmed av stor betydelse att bedömningen inom ett system av rätten till ersättning sker oberoende av vad som har framkommit i andra sammanhang. Om trafikskada inte kan styrkas skall den skadedrabbade fortfarande ha möjlighet att få rätten till arbetsskadeersättning prövad, oavsett vad som har framkommit i prövningen av rätt till ersättning för trafikskada.</p>
<p>Rehabilitering vid trafikskada</p>
<p>En trafikskada kan medföra behov av olika former av rehabilitering. Utgångspunkten är att en utvidgning av trafikförsäkringens ansvar i huvudsak - utöver sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning - skall omfatta rehabiliteringspenningen inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Andra former av rehabilitering såsom medicinsk och social rehabilitering skall generellt sett förbli hos dagens ansvariga aktörer. Således skall varje insats för en trafikskadad som är medicinskt nödvändig och som ligger inom sjuk- och hälsovårdens ansvar hanteras oberoende av att trafikförsäkringens ansvar utvidgas.</p>
<p>En övergripande fråga är arbetsgivarens ansvar för anställdas arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Enligt arbetsmiljölagen skall arbetsgivaren se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för den enskildes rehabilitering finns i lagen om allmän försäkring. I förarbetena till nu gällande bestämmelser (prop. 1990/91:141) anges att det bör ingå i arbetsgivarens ansvar att vidta de arbetslivsinriktade åtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Exempel på sådana åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, utbildning och omplacering. Det kan även vara aktuellt att vidta tekniska åtgärder eller anskaffa särskild utrustning för att ändra den fysiska miljön i syfte att minska den anställdes arbetsbelastning. Det kan även gälla åtgärder beträffande arbetsinnehåll och arbetsorganisation.</p>
<p>Enligt 22 kap. 5 § AFL skall Försäkringskassan samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten. Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att hans eller hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Försäkringskassan skall, om den försäkrade medger det, samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och andra myndigheter som kan vara berörda. I detta sammanhang skall Försäkringskassan verka för att berörda aktörer, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.</p>
<p>Utredaren skall precisera trafikförsäkringens ansvar för rehabilitering av trafikskadade särskilt med hänsyn till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar, hälso- och sjukvårdens ansvar för den medicinska rehabiliteringen samt Försäkringskassans ansvar att samordna rehabiliteringen.</p>
<p>Uppskattning av vissa externa kostnader</p>
<p>I sin körning beaktar den enskilde trafikanten inte samtliga externa kostnader som trafikskador ger upphov till. De externa kostnader som inte kommer att vara internaliserade i ett system där vissa socialförsäkringsutgifter har överförts till trafikförsäkringen är bland annat sjukvårdskostnader och skattebortfall. Trafikskador medför ett produktionsbortfall och därmed också uteblivna skatter på produktion i form av inkomstskatter samt arbetsgivaravgifter.</p>
<p>I dagsläget finns inga heltäckande uppgifter över ovanstående kostnader. För att ge ett underlag för eventuella justeringar av skatten på trafikförsäkringspremien skall utredaren göra en uppskattning av dessa kostnader.</p>
<p>Ekonomiska och administrativa konsekvenser</p>
<p>För 2005 uppskattas statens sjukpenning- och sjukersättningskostnader till följd av trafikskador till knappt åtta miljarder kronor, varav kostnaderna för sjukskrivningar var cirka en miljard kronor och kostnaderna för sjukersättning knappt sju miljarder kronor. Utifrån de regler och administrativa rutiner som utredaren föreslår skall en redovisning göras av de kostnader och administrativa konsekvenser som uppstår för den enskilde, företag, försäkringsgivarna, Försäkringskassan och staten i övrigt. I uppdraget ingår att särskild hänsyn till detta och övriga konsekvenser tas redan vid utformningen av förslagen.</p>
<p>En konsekvensanalys skall göras med utgångspunkt i hur reformen, med hänsyn till införande av en skatt på trafikförsäkringspremierna, kan påverka trafik och trafikflöden, val av transportmedel, människors mobilitet, yrkestrafik etc.</p>
<p>Utifrån de regler och administrativa rutiner som utredaren föreslår skall även en redovisning göras utifrån en helhetssyn av de ekonomiska och administrativa konsekvenser som långsiktigt uppstår för de berörda och samhället. Utredaren skall genomföra sina analyser ur ett jämställdhetsperspektiv.</p>
<p>Utredaren skall även analysera samt föreslå de särskilda övergångsbestämmelser som kan krävas, t.ex. i frågan om de försäkringsavtal som löper över den tidpunkt då utvidgningen träder i kraft.</p>
<p>Kommitténs arbetsformer</p>
<p>Till kommittén bör representanter för försäkringsbolagen, Försäkringskassan och Vägverket knytas för att biträda kommittén i dess arbete.</p>
<p>Utredaren skall även samråda med övriga berörda myndigheter och organisationer.</p>
<p>Utredaren skall lämna de förslag till författningsändringar som behövs samt noga redovisa praktiskt genomförbara lösningar över hur de administrativa system som kommer att krävas för att genomföra förslagen kan tillgodoses.</p>
<p>Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 30 april 2008.</p>
<p> (Socialdepartementet) </p>